腮腺腫塊的影像學診斷探討

劉鴻艷 柳建華 李芙蓉 林志立 何景光

廣東省廣州醫(yī)學院附屬廣州市第一人民醫(yī)院功能科(510180)

腮腺病變種類繁多，絕大多數以無痛性漸增性腫塊為特點，因病程長，性質較難鑒別，故腮腺區(qū)腫塊的定性診斷，對于指導臨床醫(yī)師進一步治療或制定手術方案有著重要意義。尤其是腮腺區(qū)腫塊活檢可導致腮腺包膜破裂，造成腫瘤的種植性轉移或復發(fā)，故一般不提倡[1]。腮腺的常用影像學診斷技術，如彩色高頻超聲、CT、MRI、核素掃描檢查有著重要意義。本文回顧性分析了廣州醫(yī)學院附屬廣州市第一人民醫(yī)院2000至2007年的作過上述影像學檢查，并全部經手術病理證實的110例患者，以評價上述影像學診斷技術對腮腺腫塊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

110例均為廣州醫(yī)學院附屬廣州市第一人民醫(yī)院住院患者，并經手術病理證實。男61例，女49例，年齡17～75歲，平均51歲，病程2d～20余年，平均病程約2年。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲儀器為GE Logiq700，探頭頻率為7～10MHz，設置淺表小器官條件。掃查方法:患者取仰臥位或健側臥位，充分暴露腮腺區(qū)域，作縱橫切面掃查，并與健側作對比觀察。二維超聲觀察腮腺腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、毗鄰關系，并探查周圍淋巴結有無腫大。部分病例用CDFI觀察腫塊內部及周邊血流分布情況，采用Martinolic的分級標準:Ⅰ級:無彩色血流信號；Ⅱ級:偶爾出現短暫血流信號或在其中心見到一根血管；Ⅲ級:出現多點彩色血流信號或有管壁清晰的血管通過腫塊；Ⅳ級:腫塊內極易見到大量的血流信號或大血管。

1.2.2 CT掃描使用TOSHIBA AQUILION16，層厚層距均為5mm，采用臥位橫斷層(軸位)，以聽眥線為基線，向下至下頜骨下緣，先平掃后增強，采用優(yōu)維顯對比劑，注射結束即開始掃描。

1.2.3 MRI成像使用PHILIP INTERA ACHIEVA 1.5。使用頭表面線圈，用SE序列進行橫斷位T1WI和T2WI，冠狀位T2WI，增強對比劑采用馬根維顯。

2 結 果

見表1～表4。

表1 110例腮腺腫塊影像學診斷符合率

表2 110例腮腺腫塊病理

3 討 論

3.1 超聲

正常腮腺組織呈均勻細膩的中等回聲結構，腮腺本身并無深淺葉之分，因腮腺腫瘤80%位于面神經平面前面，臨床上只需保留面神經切除腮腺淺葉即可。故要確定腫塊位置，首先將腮腺分成淺葉及深葉，其分類方法大致有3種:其中第一和第二種由Ariyosbi等[2]提出:①以面神經主干及其分支平面為界，腫塊為于面神經淺面即淺葉，深面即為深葉。②腫塊與下頜后靜脈的關系，下頜后靜脈內移者腫塊位于淺葉，反之位于深葉。③腫塊位于下頜升支后外側即位于淺葉，位于下頜升支后內側即位于深葉。由于腮腺腫塊大部分位于腮腺淺葉，適宜作高頻超聲檢查。因此，在腮腺占位病變中，高頻超聲檢查應為常規(guī)首選方法。在本組110例病例中，位于腮腺深葉的腫物僅占5例(占4.5%)。

表3 53例腮腺腫塊聲像圖

表4 21例腮腺腫塊血流分級

3.1.1 高頻超聲檢查腮腺腫塊價值

大部分腮腺良性腫瘤呈圓形或類圓形，界限清晰，邊緣光滑，有完整包膜，內部回聲均勻。腮腺良性腫瘤以混和瘤(又名多形性腺瘤)及腺淋巴瘤(又名淋巴乳頭狀囊腺瘤，WARTHIN瘤)為主。但有少部分腮腺混和瘤呈分葉狀，局部包膜不完整，內回聲不均勻。本組病例有7例呈分葉狀。該種超聲表現與混和瘤的病理組織類型密切相關，混和瘤是一種起源于單一導管上皮的臨界瘤，來源于外胚葉，黏液樣組織或軟骨樣組織，其組織呈多形性，故超聲表現也多樣性[3]。病理形態(tài)上以上皮成分為主的混和瘤，超聲的表現為均質的實質型，以黏液樣成分為主則超聲表現為囊腫型，當的種成分混雜時，超聲表現為液實混合腫塊。

腺淋巴瘤是僅次于混合瘤的腮腺良性腫瘤，多見于50歲以上中年男性，絕大多數位于腮腺后下極，腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，一般呈均質弱低回聲。腫瘤常呈多發(fā)性，約12%患者雙側腮腺發(fā)生，或表現為一側腮腺內多個腫瘤。本組病例中有9例(26%)為多發(fā)性。特別值得注意的是，在部分病程較長的老年患者中，腫瘤可合并部分壞死，與腮腺慢性炎癥較難鑒別。故在老年患者，超聲疑及慢性腮腺炎但臨床表現不典型時，應在抗炎治療后復查超聲，以排除腺淋巴瘤合并壞死可能。或加作99Tcm顯像，腺淋巴瘤可在腫瘤所在處濃聚，形成“熱結節(jié)”，具有特征性。

3.1.2 CDFI在鑒別腮腺良惡性腫塊的價值

本組病例中有21例作CDFI，其中5例病理為腮腺癌的患者，只有1例術前超聲定性診斷正確，該例患者二維聲像圖已呈典型惡性聲像，蟹足樣浸潤，無完整包膜，內部回聲強弱不均，其CDFI血流表現，血流信號豐富，Ⅳ極，血流呈雙向頻譜。

本組病例中有4例腮腺低度惡性腫瘤誤診為良性腫瘤。該組病例腫塊體積均不大，最大不超過4cm，最小僅1.5cm。腫塊邊界大多光滑，血流信號大多為I級。造成該現象可能原因為:低度惡性腫瘤生長較慢，故擠壓周圍組織形成假包膜，且形態(tài)規(guī)則，內回聲尚均勻。同時腫瘤新生血管少，故相應血流信號稀少。因此，對于無血流信號的腮腺小腫塊不能排除惡變可能[4]。

本組病例中有3例腮腺良性腫瘤誤診為惡性腫瘤，誤診原因:腫

圖1

圖2

圖3

圖4

圖1～圖2 患者女性，63歲，發(fā)現左側腮腺腫塊2年，術前超聲及增強CT均考慮為腮腺淋巴瘤，病理診斷為高分化黏液表皮樣癌

圖5

圖6

圖7

圖8

圖3～圖6 患者男性，46歲，右側腮腺腫物切除術7年后復發(fā)，術前超聲診斷右側腮腺混和瘤復發(fā)合并惡性變。病理診斷為右側腮腺混合瘤，細胞生長活躍

圖7～圖8 患者男性，27歲，左側腮腺腫物半年，術前超聲及增強CT考慮腮腺混合瘤，病理診斷腺泡細胞癌塊血流信號豐富或極為豐富，成抱團狀?；仡櫺苑治鲈摻M病例，超聲二維圖像上包塊形態(tài)均較規(guī)則，內回聲尚均勻。誤診原因考慮可能為腫瘤生長速度較快，新生血管較豐富。

本文作者認為腮腺良惡性診斷應以二維圖像為基礎，再結合CDFI情況才能提高診斷率。低度惡性腮腺腫塊跟腮腺良性腫塊鑒別方面尚存在難點(圖1～圖2)。

3.2 CT

CT對腮腺區(qū)腫塊定位較準確，并能清晰顯示腫塊大小、數目、浸潤程度、與周圍組織關系。對較典型的良惡性腫瘤可定性診斷。良性腫瘤一般呈圓形或類圓形，界限清晰，邊緣光滑，內部密度均勻，但也有少部分混合瘤呈分葉狀，增強后呈不均勻強化。惡性腫瘤通常形態(tài)不規(guī)則，界限不清，內部密度不均，皮下脂肪層及腮腺咀嚼肌筋膜平面消失(圖3～圖6)。但對于一些生長緩慢的低密度惡性腫瘤，CT通常誤診為良性腫瘤，本組病例中有5例腮腺低密度惡性腫瘤誤診為腮腺良性病變(圖7～圖8)。

3.3 MRI

MRI具有較高的軟組織分辨率，且能夠多方向成像，不受骨及牙修復體影響，故能清晰顯示腮腺本身及內部腫塊，了解腮腺周圍間隙及頸部淋巴結情況，一般能對腮腺腫塊良惡性作出判斷。

在本組病例中，良性腫瘤一般邊緣清楚，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，多表現為T1WI呈低信號，T2WI上呈高信號，這種T2WI上高信號與組織的囊性變或間葉組織的黏蛋白有關[5]。但少數良性腮腺腫瘤分T1WI、T2WI信號變化無特異性。

部分腮腺非腫瘤性病變，如慢性腮腺炎，其表現類似惡性腫瘤，邊界不清，累及周圍脂肪，且頸部淋巴結增大，T2W信號不均。本組中有3例慢性腮腺炎術前誤診為腮腺惡性腫瘤，4例誤診為腮腺良性腫瘤。

大部分早期低度腮腺惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮癌，囊腺癌，腺泡細胞癌，在T1W1上呈低信號，在T2W1上表現為高信號，且邊界清晰，邊緣規(guī)則，易誤診為良性腫瘤。本組病例中有5例低度惡性腮腺腫瘤誤診為腮腺良性病變。

綜上所述，高頻彩色超聲檢查由于經濟、實用、快捷，無損傷性，且腮腺腫瘤90%好發(fā)于腮腺淺葉的特點，應當是腮腺腫塊的首選影像學診斷方法。由于影像學檢查(包擴超聲、CT、MRI)對腮腺腫塊的定性診斷尚存在一定的局限性，而腮腺惡性腫瘤首次手術是治療的關鍵。因此，應加強術中觀察及術中常規(guī)冰凍切片檢查，綜合分析，以減少誤診率[6]。

[1]Silvers AR,Som PM. Salivary glands[J].Radiol Clin North Am,1998,36(5):941-966.

[2]Ariyosbi Y,Shimahara M.Determing whether a parotid tumor is in the superficial or deep lobe using magnetic resonance imaging[J].J Oral Maxillofac Surg,1998,56(1):23-26.

[3]熊華花,李泉水,孫燕花,等.高頻彩色多普勒超聲在腮腺多形性腺瘤診斷中的應用及其病理學對照研究[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2006,3(3):166-168.

[4]王敏,魏芳,劉學明.超聲對腮腺惡性腫瘤的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志,2004,13(9):680-682.

[5]肖鵬.腮腺腫瘤影像學定性診斷的應用現狀[J].國外醫(yī)學臨床放射學分冊,2007,30(4):224-226.

[6]黃志權,李勁松,陳偉良,等. 39例惡性腫瘤誤診分析[J].廣東醫(yī)學,2004,25(10):1166-1167.