DHS和解剖鋼板治療老年股骨轉子間骨折的比較性研究

歐 文

重慶市渝北區人民醫院(401120)

伴隨著社會人口老齡化的進程，老年人股骨轉子間骨折呈明顯的上升趨勢。目前針對該類骨折多主張早期手術功能鍛煉，其能顯著降低病死率及致殘率[1]，但采用何種手術尚存在爭議。自2006年1月至2009年6月我們收治并使用DHS和解剖鋼板治療的老年轉子間骨折患者52例，現對其臨床療效進行匯總比較，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共52例，其中男性23例，女性29例，年齡在60～88歲，平均70歲。骨折按照Tronzo-Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型19例，Ⅳ型14例，V型5例。21例采用DHS固定，31例采用解剖鋼板固定。

1.2 內固定材料選擇

52例老年患者中應用DHS內固定21例，包括Ⅰ型2例，Ⅱ型3例、Ⅲ型9例、Ⅳ 型7例、V型0例；應用解剖鋼板內固定31例，包括Ⅰ型3例，Ⅱ型6例、Ⅲ型10例、Ⅳ 型7例、V型5例。

1.3 方法

兩組患者入院后均采用皮膚牽引或脛骨結節牽引制動，完善相關檢查，排除手術禁忌證，于入院后1周內手術。手術操作:全麻或硬膜外麻醉后，置患者仰臥位于骨科牽引床上，先行C型臂X線機透視下試行牽引復位，并維持適度牽引保持骨折復位位置，適度墊高患側臀部，手術切口均采用髖關節外側入路，從股外側肌后緣適當剝離，顯露股骨轉子，行骨折復位并置入解剖鋼板或DHS，C型臂X線機透視無誤后，用生理鹽水反復沖洗切口，逐層關閉切口并放置一枚負壓引流管。

1.4 術后處理

術后維持患肢于外展中立位，防旋鞋制動，并行下肢靜脈循環泵治療，防止下肢深靜脈血栓形成，常規應用抗生素預防感染不超過一周。只要術中骨折復位固定良好，術后切口疼痛減輕即開始主動屈髖鍛煉，允許做平面的外展活動，禁止內收活動。術后1～2周視患者耐受性開始扶雙拐不負重下床活動，4～6周部分負重活動，12周拍片只要內側骨折愈合即完全負重活動。對于術中發現骨折塊粉碎嚴重、股骨矩處不能完全解剖復位、大轉子下方骨皮質存在碎裂、或伴有大轉子游離的骨折患者，術后囑患者3周下床活動，6周開始部分負重，12周甚至更長時間拍片確定骨折愈合后才能負重活動。

1.5 比較指標

對解剖鋼板或DHS兩種釘板系統內固定行Ⅰ期切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量；Ⅱ期骨折愈合時間、療效評價(優:髖關節無疼痛，步態正常；良:髖關節無疼痛，輕度跛行；可:髖關節偶有疼痛，需持拐杖或支具行走；差:髖關節持續疼痛，無法行走)。

1.6 統計學處理

使用SAS8.1統計軟件進行數據的整理和統計描述分析，檢驗顯著性水準為P＜0.05。

2 結 果

術后所有病例均獲隨訪，時間6～36個月，平均18.4月，骨折均愈合，平均愈合時間為12.1周(8～17周)，髖關節總體優良率86.5%。DHS組21例中出現髖內翻1例，股骨頭切割2例，無退釘；解剖鋼板組31例中出現髖內翻1例、退釘1例，無股骨頭切割。兩組比較，Ⅰ期解剖鋼板組手術切口小，手術時間短，出血量少，后期骨折愈合時間短，與DHS組比較均有差異顯著(秩和檢驗P＜0.05)。兩組比較臨床療效，差異無統計學意義(卡方檢驗P＞0.05)，見表1、表2。

3 討 論

股骨轉子間骨折為老年人常見損傷，年齡越高發生率就越高，隨著人們生活質量的提高，壽命的延長，預計該類骨折在2050年的發生率將是現在的2倍[2]。老年人常伴有不同程度的骨質疏松，或伴有其他系統疾病，骨折后長期臥床容易導致并發癥增多，目前多主張手術治療，且手術選擇上宜采用操作簡單，創傷小的手術。同時Curtis等[3]指出股骨近端承受約體重2.5倍的應力，因此要求固定物具有較高的自身穩定性和股骨頸把持力。

表1 兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及骨折愈合時間的比較(±s)

表1 兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及骨折愈合時間的比較(±s)

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表2 兩組髖關節療效評價比較(χ2)

DHS結構牢固，抗彎強度好，由滑動螺釘、套筒鋼板、尾部加壓螺釘及鋼板、標準螺釘構成，被視為是固定轉子周圍骨折的“金標準”，其動力化特點符合AO生物力學觀點。目前其存在的問題是滑動螺釘在股骨頭頸內放置的位置要求高，術中要多次X線透視確定位置，這樣勢必增加患者和醫師接觸放射線的概率，且DHS在操作中對大轉子外側皮質骨的完整性要求較高，如果患者骨質疏松嚴重或骨折粉碎嚴重，則很難達到堅強固定，如果股骨頸后內側皮質不完整，則壓應力不能經股骨矩傳導，導致內植物應力增大，容易發生螺釘切割股骨頭頸、鋼板疲勞斷裂，國外報道DHS失敗率為10%～20%[4]。章建華等[5]認為按照Tronzo-Evans分類法屬于不穩定的轉子間骨折，且伴有Ⅲ級以上骨質疏松的患者，不宜首選DHS。譚家昌等[6]也認為DHS應用于內側皮質連續的穩定型轉子間骨折較好。

股骨近端解剖鋼板解剖設計，無需預彎，由近端與轉子部對合的鋼板、3枚松質骨螺釘及多枚標準螺釘構成。它與轉子部適配性好，鋼板頭部有呈倒“品”字形3孔，松質骨螺釘置入角度不受嚴格限制，可在克氏針的引導下空心鉆頭鉆孔，對于轉子間粉碎骨折可適當調整角度，安放位置較DHS靈活，對骨折的復位固定較DHS簡單易行，對股骨頭頸骨質破壞及血運影響也較DHS小，固定穩定可靠。正是由于3枚松質骨螺釘呈三角形并可朝不同方向進入股骨頭頸部，控制骨折近端旋轉的能力較DHS強，螺釘拉力強，不易松動、退釘，且有鋼板支持，對骨質疏松的患者易選用。但3枚螺釘的抗彎強度相對較差，本文涉及解剖鋼板組有1例術后出現髖內翻，考慮是因頸后內側皮質骨粉碎嚴重及缺損未能很好的復位固定，與3枚松質骨螺釘的抗彎強度的關系有待考證。

總結臨床治療老年人股骨轉子間骨折的經驗，筆者認為，股骨近端解剖鋼板適應證廣、創傷小、出血量少、操作簡單、固定可靠、骨折并發癥少，特別是對老年人的轉子間骨折伴有骨質疏松較DHS有明顯的優勢，是臨床治療老年股骨轉子間骨折的理想選擇。

[1]王亦璁.骨與關常損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:866.

[2]田偉.積水潭實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:450.

[3]Curtis MJ,Jinnah RH,Wilson V,et al.Proximal femoral fractures:a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation[J].Injury,1994,25(2):99-104.

[4]Pollak AN,McCarthy ML,Bess RS,et a1.Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(10):1893-900.

[5]章建華,季衛鋒,童培建,等.股骨粗隆問骨折DHS內固定失敗相關因素分析[J].中國矯形外科雜志,2005,13(8):577-579.

[6]譚家昌,徐鴻育,楊有猛,等.螺孔型股骨近端解剖鋼板與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志,2008,16(6):461-462.