米非司酮和米索前列醇配伍羊膜腔內注射利凡諾終止14～28周中期妊娠的臨床分析

李兆瓊

重慶涪陵區中醫院婦產科(408000)

終止14～28周宮內妊娠，在臨床也非常常見，以往均采用羊膜腔內注射利凡諾100mg，待胎兒胎盤娩出后行清宮術，但有的患者對利凡諾不敏感，48h后無宮縮需要再次穿刺，增加感染的機會也增加了患者的痛苦，甚至有的患者宮縮太弱，用縮攻素加強宮縮效果也欠佳，延長了產程，也增加了患者的痛苦和產后出血的概率。后來隨著米非司酮米索前列醇的問世和在臨床中的大量應用，又有了口服米非司酮2d后陰道后穹隆放置米索前列醇200～600μg的方式終止妊娠，但也存在對該藥敏感度低、產程長、出血多等缺點。近幾年來，重慶涪陵區中醫院120例自愿要求終止妊娠的14～28周妊娠婦女，實行口服米非司酮1d后行羊膜腔內注射利凡諾100mg配伍米索前列醇陰道給藥取得很好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取對象為2007年1月至2009年12月重慶涪陵區中醫院收治的14～28周宮內妊娠并自愿要求終止妊娠的120 例孕婦。年齡20～41歲，平均年齡27.8歲，孕次1～7次，產次不超過3次。終止妊娠的原因為計劃外懷孕、死胎、胎兒畸形以及合并其他疾病不適合繼續妊娠等。所有患者均收住入院，查體無生殖道畸形以及急性炎癥，無心、肝、腎等各中臟器的疾病，無藥物禁忌證，無青光眼及哮喘。全部經B超證實為宮內妊娠且羊水在3.0cm以上，排出中央性前置胎盤。陰道發育畸形，均檢驗血、小便常規，白帶常規+BV，血型，凝血象，肝功，腎功，HIV，梅毒，乙型肝炎等均無手術禁忌證。將孕婦按隨機數字法平均分為3組各40例。3組孕婦在年齡、孕次、產次等指標上無統計學差異(P＜0.05)，詳見表1。

1.2 方法

米非司酮25mg/片，北京紫竹藥業有限公司生產；米索前列醇200μg/片，北京紫竹藥業有限公司生產，利凡諾50mg/支，廣西河豐藥業有限公司。本次研究中A組單純行羊膜腔內注射利凡諾100mg ，待其自然宮縮產生，若48h亦無宮縮則再次行羊膜腔內注射利凡諾100mg，待胚胎組織及胎盤胎膜自然免出后，依據子宮的大小陰道流血多少適時行清宮術。B組空服米非司酮50mg(晨)、25mg(晚)2d后陰道后穹隆放置米索前列醇200μg，2h無宮縮或者宮縮不強再次用米索前列醇200mg，直至胚胎組織及胎盤胎膜自然娩出后，依據子宮的大小擇期行清宮術。C組空服米非司酮50mg(晨)、25mg(晚)次日行羊膜腔內注射利凡諾100mg配伍米索前列醇陰道給藥。待胚胎組織及胎盤胎膜自然免出后，依據子宮的大小擇期行清宮術。對于14～16周的孕婦在行羊膜腔穿刺時要特別注意:穿刺前孕婦必須排空膀胱；應由有經驗的醫師行穿刺手術；捫清宮底，若子宮在恥骨聯合上捫不太清楚時，可左手在陰道內上推子宮，術者右手與左手配合行羊膜腔內穿刺手術。3組研究對象均記錄用藥的時間、宮縮發動的時間、宮縮發動到胎兒胎盤娩出的時間、胎兒胎盤娩出后陰道出血的量，清宮時陰道出血的量以及清出的組織物多少。

表1 3組患者個項指標比較

表2 3組臨床效果比較

表3 3組研究對象臨床經過比較

1.3 評定標準

完全流產:用藥后胚胎及附屬物完全排除。流產失敗:出現腹痛及陰道流血，經處理后仍然無胚胎排除。或者有一部分胚胎和胎盤排除后，陰道流血較多，需急診行清宮術。所有病例均需常規適時行清宮術。

1.4 統計學處理

計算資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 3組臨床效果比較

3組用不同的方法治療后進行觀察，結果顯示A組流產37 例，流產率92.5%；B組流產24例，流產率60%；C組流產39 例，流產率97.5%。3組比較有顯著性差異(P＜0.05)，詳見表2。

2.2 效果比較

用藥后至宮縮的時間、宮縮產程、產時及產后2h陰道流血的量、清宮術中出血的多少、術中清出的組織物多少、宮頸撕裂等比較，差異有顯著性(P＜0.05)，詳見表3。

3 討 論

3.1 利凡諾引產的機制及效果評價

利凡諾引產的機制:利凡諾為一黃色結晶粉末，是一種強殺菌劑，最初用于外科創傷，皮膚、黏膜的洗滌和消毒，后通過動物實驗證實，利凡諾對離體的在體的子宮都能刺激其收縮，使子宮收縮頻率和幅度均增加。其用于引產的機制為:①引起子宮收縮。離體試驗證實，利凡諾可使妊娠子宮肌束產生節律性收縮，如已有收縮，利凡諾可增加子宮收縮的頻率和幅度。②殺死胎兒。藥物經胎兒吸收后，損害胎兒肝、腎、心、肺等重要器官，使胎兒中毒死亡。③胎盤組織變性、壞死。a.胎盤變性壞死后引起胎盤功能減退，HCG、E3、P及E2均下降，當宮頸消失、宮縮強烈時，羊水中皮質醇和E2上升，這些變化可能使用藥后分娩啟動，宮縮進行性加強，最終將胎兒及附屬物排除的主要機制之一。b.胎盤絨毛蛻膜變性壞死，容酶體崩解、釋放大量磷酸酯酶，使花生四烯酸轉化為前列腺素，使宮頸軟化、擴張以及子宮收縮。

引產效果評價:通過40例患者的研究，利凡諾引產的成功率在92.5%。自給藥到胎兒胎盤娩出的引產時間40～50h，大部分在72h內流產，出血量在120mL左右，胎兒胎盤絕大部分以自然方式娩出，僅5%左右需清宮，但蛻膜殘留率高是利凡諾引產的一大缺點，起發生率為63.4%，如不及時清宮，可能增加宮內感染率以及使出血時間延長。并且有因為宮頸擴張不充分，引其宮頸列傷的病例發生。

3.2 米非司酮配伍米索前列醇機制及效果評價

米非司酮配伍米索前列醇機制:米非司酮是一種強有力的抗孕激素藥物，具有明顯的終止早孕、中孕、抗著床、誘發月經等作用。米非司酮具體作用機制是:①對子宮內膜的作用。米非司酮是孕酮受體(PR)水平的抗孕激素，米非司酮與孕酮受體結合，起到阻斷靶器官水平孕酮的作用，他使蛻膜組織中PR含量下降，雌激素受體(ER)上升，改變了PR與ER之間的平衡，是孕酮失去生理活性，子宮內膜的蛻膜話無法維持，致使胚胎停止發育。②對子宮平滑肌的作用。子宮自發活動通過孕酮和前列腺素之間的平衡來調節。孕酮起安靜子宮平滑肌的作用，妊娠期高濃度的孕酮抑制子宮的活動對胎兒發育是重要的，一但孕酮降低，提高了子宮肌層對前列腺素的敏感性，米非司酮通過競爭孕酮受體，干擾了體內米索前列醇的代謝。子宮收縮有增加有進一步刺激內源性前列腺素的合成，加強子宮收縮，以利排除妊娠產物。③對子宮頸的作用。米非司酮宮頸擴張不僅依賴雌激素，更取決于雌激素與孕激的平衡，米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蛻膜ER上升，PR下降，增加了ER/PR的比值，米非司酮又阻止了孕激素的活性，使蛻膜細胞和子宮肌層合成和釋放PG以增強子宮肌肉的收縮，致使宮頸擴張，米非司酮抑制孕酮的活性和前列腺素使膠原合成減弱，分解增強，使子宮頸成熟、軟化和擴張。④米索前列醇與米非司酮序貫合用可顯著增高子宮自發收縮的 頻率和幅度。

引產效果評價:通過40例患者的觀察用藥到胎兒及其附屬的娩出時間為56～70h，出血量為200mL左右，米索前列醇與米非司酮序貫合用完全流產率為60%，并且引產成功率和孕周和孕次有關，而與孕婦年齡無關，16周以前的成功率明顯要高，初產婦的引產率低于經產婦。

3.3 米索前列醇與米非司酮序貫合用配伍利凡諾羊膜腔內注射引產

其作用機制如前所訴，是兩種引產方法的協同作用，而無拮抗作用，兩種藥物的不良反應也無累加作用，而臨床效果很好，其療效評價:通過對40例患者的臨床觀察，用藥到胎兒及其附屬物排除時間為35～42h，產時及產后2h出血約80mL，完全流產率為97.5%，并且與孕月的大小無相關性，適合各個孕月的引產。

總之通過3年120個病例的觀察，米索前列醇與米非司酮序貫合用配伍利凡諾羊膜腔內注射引產是利用了單純使用米索前列醇與米非司酮序貫合用引產和單純使用利凡諾羊膜腔內注射引產的各自的優點，克服了以上兩種引產方法中的缺點，無相互拮抗性，而使相互的協調的增強作用，所以使用米索前列醇與米非司酮序貫合用配伍利凡諾羊膜腔內注射引產有效的克服了引產中的很多難點。孕周小的對各種單一用藥不敏感使引產失敗；單純利凡諾引產胎兒附屬物殘留教多；有的甚至不能使胎兒致死，使引產時很難處理；單純米索前列醇與米非司酮序貫合用引產時間長，出血較多，失敗率高，尤其是孕月較大的引產效果欠佳；通過次研究，得出以下結論:①用藥后到有宮縮的時間較其他兩種方法短，尤其是有宮縮后到胎兒及其附屬物排除的時間明顯縮短4～6h；②產時及產后2h陰道流血量比其他兩種方法少40～80mL；③清宮手術時術中出血也較對照組少20～25mL；④清宮術中清出的組織物也要比對照組少，并且宮頸口較松，患者的自覺癥狀輕；⑤充分的宮頸擴張最大限度的避免了宮頸撕裂；⑥完全流產率97.5%，明顯高于對照組。此方法是一簡單、有效、經濟的中期孕引產的方法，值得在臨床上推廣和使用。