不明原因發熱臨床分析328例

耿 芹 王林萍

山東省淄博市中心醫院風濕科(255036)

不明原因發熱(fever of unknown origin，FUO)是內科臨床常見的疑難病癥，其概念最早由美國醫師Petersdorf和Beeson在1961年發表的一篇文章中提出的，系指發熱持續3周以上(包括1周住院時間)，體溫≥38.3℃，經完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查仍未能明確診斷者。不明原因發熱在感染性疾病中較為常見，但近年研究表明FUO不僅見于感染性疾病，還見于風濕疾病、腫瘤及其他疾病。其臨床表現復雜多樣。本研究對近6年來來淄博市中心醫院風濕科住院治療的FUO病例進行性回顧性分析，并進行討論。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2002年12月至2008年12月期間以發熱(熱程3周～8個月余)為主癥入住淄博市中心醫院，病例中符合FUO診斷標準者328例為研究對象。

1.2 一般情況

328例患者中男112例，女216例，年齡6～79歲，平均年齡37歲。

1.3 確診方法

有285例患者獲得確診，診斷方法可分為以下幾類:①血清學和(或)細菌學:108例占37.7%；②臨床經過和(或)診斷性治療效果78例占27.4%；③體液或骨髓檢查:32例占11.2%；④影像學檢查30例占10.5%；⑤組織活檢、手術檢查63例占22.1%。

1.4 病因分布

在確診的285例中，其中感染性疾病占50.8%，結締組織病占34.7%及惡性腫瘤占10.5%，三者累計總確診例數96.0%，其他雜病12例，原因不明者43例，見表1。

在感染性疾病中，細菌感染者131例，肺部感染占36例占18.1%，結核病62例占43.1%，結核病中是診斷性抗結核治療有效確診(全部患者在診斷性治療觀察期內體溫將至正常，且在其后的門診隨訪中，體溫維持正常無復發)。病毒性感染13例中，有5例是臨床診斷，血白細胞變化的特點是計數輕微升高或正常而淋巴細胞比例顯著增加，有功能異常等多臟器受累的表現。

非感染性疾病所致FUO病例中，結締組織病(CVD)99例占34.7%；其中系統性紅斑狼瘡(SLE42例)占第1位，其他依次為Still病(15例)，類風濕關節炎(10例)，干燥綜合征(7例)，多發性肌炎或皮肌炎(4例)等，反應性關節炎6例，SLE患者除高熱外，還伴不同程度的皮疹、關節痛、肝功能損害、心肌、肺部受損。

腫瘤性疾病所致FUO占30例，血液系統疾病占20例(全部為組織、病理學診斷病例)占66.7%，肺癌6例。

導致FUO的其他疾病12例，其中壞死性淋巴結炎、藥物熱、偽熱分別為3例、6例、3例。全部壞死性淋巴結炎病例均為淋巴結活檢的病理結果，臨床表現為高熱、多發淋巴結腫痛(2組以上，特別是頸部淋巴結)，白細胞總數正常或偏低，而淋巴細胞偏高。3例偽熱患者中，2例為女性，1例為男性。6例藥物熱患者所用藥物為氨芐西林、頭孢噻唔鈉。

表1 328例FUO病因分類

原因不明的FUO患者43例，有30例轉歸未明，有4例疑為肺結核，有2例疑為l淋巴瘤，7例疑為藥物熱。

1.5 預后

328例患者中，住院期間死亡6例，病死率1.8%，其中SLE4例，血管炎1例，脂膜炎1例。

2 討 論

本組確診的285例FUO病因中，感染性疾病144例(占50.8%)，結核病62例，其中以肺外結核居多，共52例，其中19例靠診斷性抗結核治療有效確診的。因此肺外結核是診斷的重點、難點，這類患者長期發熱外常有消瘦、乏力、盜汗，輔助檢查缺乏特征性，可以表現為血沉增快，γ球蛋白比例升高，PPD試驗強陽性(特別有水泡出現)，對診斷的陽性預測值很高，即使陰性也不排除感染的可能。因此，診斷性抗結核治療仍是診斷肺外結核的主要方法，值得注意的是，這些患者均接受三聯以上抗結核藥物治療，體溫開始下降的時間為(19±10)d，最長41d(1例)。我們的經驗是對結核病高度可疑病例的診斷性抗結核治療觀察時間放寬到6周[1]，同時應當明確仍存在其他疾病的可能，應密切觀察患者癥狀、體征的變化，重復重要的輔助檢查，以期及時發現重要線索。在本組另有1例70歲老年男性患者，反復發熱半年，但由于患者疏忽，院外不量體溫，感覺全身疼痛不適時自服布洛芬，因而偶爾量體溫也不高。但患者時常心慌，曾就診當地醫院發現心臟瓣膜病，在進行相關化驗發現血沉快，后經連續血培養發現草綠色鏈球菌感染，診為感染性亞急性心內膜炎，經足量、足療程抗感染治療，患者痊愈出院。所以患者入院后詳細查體及詢問病史至關重要。對于高度懷疑亞急性心內膜炎的患者，即使血培養陰性，也應試用針對性抗生素，通過治療反應也有明確診斷[2]。

本組資料顯示，SLE在引起FUO的CVD中，占第1位，SLE的表現多種多樣，有的病例只有發熱、反復脫發，院外曾作相關檢查未發現異常，但隨病程的進展，各臟器損害逐漸顯露出來，當然需要足夠的觀察時間，且重要指標應反復檢測，診斷前未應用過影響化驗結果的藥物才能診斷，因而有些狼瘡起病隱匿，不易發現和確診，易被誤認為感冒而長期自服解熱鎮痛藥而貽誤病情，曾有1例患者反復發熱伴面部紅斑2個月的年輕女性患者，曾就診皮膚科誤診為皮膚過敏，反復抗過敏治療1個月效果不佳，轉至風濕科確診為系統性紅斑狼瘡，但病情進展迅速已累及各個臟器，最后因多臟器衰竭而死亡。還有1例病例當時懷疑成人Still病的患者，當時應用糖皮質激素治療后病情好轉后停藥，但在6年后病情再次發作最后確診為系統性紅斑狼瘡合并干燥綜合征。對于Still病本身就是排除診斷[3]，任何時候都不能排除演變為其他疾病的可能[4]，因此對于疑難不易確診的病例，不要迷信院外檢查，重要檢查反復及時復查，縱向觀察病情，對于風濕免疫性疾病，多種疾病可以重疊到一個患者身上。

本組惡性腫瘤占確診的285例FUO患者的10.8%，排第三位[5]，這與國內報道有所差異，它以淋巴瘤占腫瘤發熱的主要部分，這與國外研究相似[6]，由于本病診斷依賴病理結果，因此，必須對患者進行仔細體檢，以期發現腫大的表淺淋巴結進行活檢，對僅有肝脾腫大或影像學檢查發現腹腔多發腫大淋巴結高度懷疑的病例進行剖腹探查，且院外的淋巴結檢查及骨髓穿刺僅作參考，而不能認定正常。本組至少2次以上淋巴結活檢或骨髓穿刺活檢確診的病例有6例，占20%。

除上述三大類病例外，應注意藥物熱也是FUO的一個較常見原因，濫用抗生素是發熱患者的一個常見情況，隨病程延長，使用抗菌藥物的比例明顯增加[7]，其特點一般用藥7～10d以后出現，此時患者體溫可表現為下降后再度升高或體溫不降反而持續升高趨勢，而患者毒血癥狀不明顯，停藥48～72h即可恢復正常，但服用多種藥物引起的藥物熱曾有1例停用所有藥物后1周體溫才降至正常。

總之，在我科FUO的病例中，感染性疾病、結締組織病、腫瘤性疾病是主要病因，由于感染性疾病是常見、多發的FUO病因，因此可以先從他入手進行診斷和治療，在診斷FUO時，應通過各種方法，盡可能獲得病原學、免疫學、病理學依據，盡可能避免誤診、漏診和治療的盲目性，對于疑難FUO，應在全面分析病情基礎上，考慮罕見病、甚至新出現的傳染病的診斷，同時加強各專業及各同行之間的緊密協作，這樣才有助于及時診斷和治療。

[1]李剛.不明原因發熱171例臨床分析[J].福建醫藥雜志,2005,27(3):39-40.

[2]張丁丁,袁有才,楊洋.不明原因發熱261例臨床分析[J].中國綜合臨床,2004,20(12):1097-1098.

[3]連帆,楊釉巖,梁柳琴,等.血清鐵蛋白水平對成人斯蒂爾病診斷的臨床價值[J].中華風濕病學雜志,2005,9(6):338-341.

[4]丁美琳.不明原因發熱105例臨床分析[J].河北醫藥,2005,27(5):327-328.

[5]張鴻文,賴國祥,柳德靈,等.152例不明原因發熱患者病因和診斷方法分析[J].中國臨床醫學,2005,12(1):29-31.

[6]Kucukardali Y,Oncul O,Cavuslu S.The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey:a multicenter study[J].Int J Infect Dis,2008,12(1):71-79.

[7]許京航,于巖巖.發熱患者院前抗菌藥物使用情況的調查分析[J].中國實用內科雜志,2007,27(21):1692-1694.