在老年股骨頭置換術中應用腰麻硬膜外聯合麻醉的效果分析

黎圣生

廣東省東莞市沙田醫院麻醉科(523981)

股骨頸骨折和股骨頭壞死是骨科常見病癥之一，其中以股骨頸骨折最為普遍。老年患者由于體質差，自我保護能力下降，因此發病率相對要高[1]。同時由于老年患者恢復能力若，骨質脆化，因此一般不適合行固定手術，而股骨頭置換術就成為老年患者的最佳選擇。在手術操作中，不同的麻醉方案對患者的有效麻醉，以及手術的順利操作和術后順利康復都有重要影響。為了探討合適的麻醉方案，我們對91例行股骨頭置換術的老年患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年4月到2009年3月沙田醫院共收治行股骨頭置換術的老年患者91例。男55例，女36例。年齡最小59歲，最大83歲，平均69.7歲。ASA為Ⅰ～Ⅱ級。合并病癥:糖尿病21例，高血壓13例，心臟病9例，呼吸系統疾病33例。所有患者均按照年齡、性別、臨床表現、合并病癥等隨機分為實驗組和對照組。實驗組46例，對照組45例，兩組在一般資料方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均結合診斷結果、臨床表現、既往病史等資料對患者進行身心綜合評估。兩組患者術前均禁水禁食，術前半小時間肌內注射阿托品0.01mg/kg，魯米鈉2mg/kg。術前建立靜脈通道，輸注平衡鹽液200～500mL，面罩吸氧。常規監測血壓、血氧飽和度、心電圖等生命體制的變化情況。患者取側臥位，頭高腳低。對照組采用18G硬膜外穿刺針選擇L2～3或L3～4椎間隙穿刺，置入硬膜外導管，給予1.5%布比卡因3～5mL行硬膜外阻滯麻醉。實驗組采用16G/26G聯合穿刺針，選擇L2～3或L3～4椎間隙穿刺，至硬膜外腔后，用26G腰穿針經硬膜外針穿入蛛網膜下腔，給予0.5%布比卡因1.2～1.5mL，退出向頭側腰穿針，置入硬膜外導管3.5cm，麻醉阻滯平面調整在T9以下。術中酌情2追加1.5%利多卡因，每次3～5mL。患者若出現惡心嘔吐則靜脈注射恩丹西酮 4mg進行處理。

1.3 效果評價

下肢運動阻滯程度評價，采用Bromage改良法，0分:無運動阻滯，伸直下肢能抬離床面，膝、踝、髖關節都能活動。1分:膝關節能屈曲，伸直下肢不能抬離床面。2分:不能屈曲膝關節，但能屈曲踝關節。3分:膝、踝、髖關節都不能活動。鎮靜分級評價，采用 Ramsay評分:Ⅰ 級焦慮，躁動，煩躁；Ⅱ級合作，有定向力，安靜；Ⅲ級只對指令做出反應；Ⅳ級入睡，但對刺激反應敏感；Ⅴ級入睡，但對刺激反應緩慢；Ⅵ級，不能喚醒。

表1 兩組下肢運動阻滯程度比較

表2 兩組Ramsay 評分比較

表3 兩組生命指征變化情況比較

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，手術期間均未發生嚴重不良反應。兩組下肢運動阻滯程度比較如表1所示，實驗組3分患者顯著多于對照組，2分患者顯著少于對照組，無0分和1分患者(P＜0.05)；兩組Ramsay 評分比較如表2所示，實驗組Ⅱ～Ⅳ級患者顯著多于對照組，Ⅰ級患者顯著少于對照組(P＜0.05)；兩組生命指征變化情況比較如表3所示，在術前和術后均無顯著性差異(P＞0.05)，術中MAP和HR指標顯著優于對照組(P＜0.05)，見表1～表3。

3 討 論

股骨頸骨折是以髖部疼痛，腹股溝中點附近有壓痛和縱軸叩擊痛為主要表現的股骨頭下至股骨頸基底部骨折。按股骨頸骨折部的形態可分為嵌入型和錯位型骨折，骨折線可表現為致密線和(或)透亮線。致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插，而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。錯位型股骨頸骨折較常見，兩折端出現旋轉和錯位，股骨干外旋向上錯位，股骨頭向后傾骨折端向前成角，骨折線分離明顯。嵌入型股骨頸骨折無明顯錯位，通常可見模糊的致密骨折線，局部骨皮質出現小的成角或凹陷，局部骨小梁中斷，此型骨折由于骨折發生時外力作用的不同，股骨頭可發生不同程度的內收或外旋。如出現嵌入端成角畸形較明顯，如股骨干外旋明顯時，則提示骨折不穩定。

老年患者由于骨折脆化，再生能力差能因素，因此一般選擇股骨頭置換術作為治療方案。而老年患者體質較弱，多數合并有心腦血管、呼吸系統等慢性基礎疾病，在手術過程中容易發生意外，因此合適的麻醉方案就顯得尤為必要[2]。腰麻起效時間快，短時間內即可固定麻醉平面，但藥效維持時間相對較短，術后容易引起患者頭痛，且對呼吸循環系統干擾大，因此有呼吸系統疾病的老年患者不適于采用此方案。硬膜外麻醉生理影響輕、對呼吸循環系統下擾少、并發癥少、術后恢復快，但應用于老年患者起效時間縮短，阻滯平面寬，容易引起循環呼吸抑制。臨床上有采用小劑量分次注入的麻醉方案，但是容易出現硬膜外阻滯導致的外間隙出現粘連，麻醉阻滯不完善，麻藥擴散受阻等缺陷[3]。而老年患者血液循環系統和呼吸系統均較弱，因此此方案并不是很適合老年患者。

腰麻硬膜外聯合麻醉可以同時彌補上述兩種麻醉方案的缺陷，而發揮彼此的優勢。其麻醉控制效果好，對循環呼吸干擾小[4]。由于股骨頭置換術的特點，手術一般在2h內可結束，術中一般不需追加麻藥，本次實驗組僅有1例患者術中出現焦躁，經追加麻藥一次后癥狀緩解。從臨床效果來看，兩組患者均順利完成手術，但實驗組下肢運動阻滯程度評分，Ramsay 以及術中MAP和HR指標均顯著優于對照組，顯示了更好的臨床效果。因此我們認為，腰麻硬膜外聯合麻醉應用于老年股骨頭置換術，能顯著提高臨床效果，改善患者生活質量，值得在臨床上應用和推廣。

[1]尹友初,吳俊,鄒洪,等.腰硬聯合麻醉在高齡患者低位手術中的應用[J].貴陽醫學院院報,2006,31(1) : 81-82.

[2]胡思光.腰麻硬膜外聯合麻醉在老年人股骨頭置換術中的應用[J].實用醫技雜志,2006,13(21):3826.

[3]曹靈敏,李勝德,馬桂芬,等.腰硬聯合麻醉在高齡患者的應用[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(12): 742.

[4]鄭洪龍.腰麻硬膜外聯合麻醉在老年人股骨頭置換術中的應用[J].中國醫學創新,2009,6(16):79-80.