有機磷農藥中毒并發中毒性心肌損害患者的臨床分析

張維新 吳麗雅

重慶市渝北區人民醫院(401120)

急性有機磷農藥中毒(acute organophosphate poisoning, AOPP)為內科常見的急危重癥之一，AOPP可引起多臟器損害特別是肺、腦和心臟，前二者表現突出，而心臟損害表現滯后，易被忽視，貽誤治療[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究重慶市渝北區人民醫院2000年1月至2007年1月在急診科就診并收入住院的156例連續的、中毒時間在0.5～24h內的AOPP患者，其中男78例(43.59%)例，女88(56.41%)例；平均年齡(49.2±16.5)歲。中毒方式均為口服，毒物種類有樂果(27%)、甲胺磷(26%)、敵敵畏(17%)、氧化樂果(12%)、對硫磷(10%)、敵百蟲(5%)、辛硫磷、馬拉硫磷等(3%)。

1.2 AOPP診斷標準

表1 AOPP生存與死亡患者的臨床特征比較

①有急性有機磷農藥的服入史；②有毒菌堿樣和煙堿樣癥狀；③有下列情況之一者:肺水腫、昏迷、呼吸衰竭、腦水腫；④全血或紅細胞膽堿脂酶活性降低至正常的30%以下[2]。

1.3 治療及觀察方法

所有急診患者接診或入院后即同時開始下述措施:除去污染衣物、嘔吐物；清洗皮膚；徹底洗胃(包括序貫洗胃、活性炭吸附、按摩胃區、避免出現洗胃盲區等，導瀉(包括硫酸鈉、甘露醇等)；昏迷、呼吸衰竭者氣管插管、保證呼吸道通暢；建立靜脈通道，以備不時之需；盡早應用膽堿脂酶復能劑、阿托品或長托寧等特殊解毒藥及對癥支持療法，以求盡早解、排毒。同時注意臟器損害，保護重要臟器(肺、腦、心臟等)。

記錄患者的年齡、性別、意識、重要體征、脈率、血壓、心電圖、有否機械通氣、用藥種類；用藥時間；阿托品化時間、住院時間；所有患者就診后均經靜脈采血，應用酶法檢測肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白(cTnI)。血漿膽堿脂酶濃度、血氣分析、血常規等。依據心肌酶譜、肌鈣蛋白等結果變化以判斷患者預后。

1.4 死亡類型的確定

所有30d內死亡的患者都屬死亡病例。AOPP患者除有呼吸和/或腦衰竭者和(或)有心臟中毒毒性表現:①血壓下降；②心率由快變慢和(或)驟停；③心源性肺水腫；④心電圖異常包括Q-T間期延長、ST-T改變和心律失常；⑤心肌酶學CK、CK-MB、ALT、AST顯著增高；⑥cTnI顯著增高；⑦心臟超聲室壁運動顯著減弱。如果同時存在心力衰竭、腦衰竭和呼吸衰竭，以最先出現心力衰竭癥狀者為死亡原因。

2 結 果

生存和死亡患者的臨床特征 156例患者生存116例(74.36%，116/156)，40例(25.64%，40/156)死因為心力衰竭[24例心電圖異常:ST段偏移、T波倒置、Q-T間期延長、肌鈣蛋白異常、提示心肌廣泛受累，16例和(或)心律失常]。見表1，生存組與死亡組相比，與心肌損害有關的指標，比如心率、心電圖有否改變、心臟彩超有否改變、AST、ALT、CK、CK-MB及cTnI均有顯著性差別。

3 討 論

AOPP發病急驟，病情發展迅速，病死率高。重度有機磷農藥中毒時多引起多個臟器損害，特別是肺、腦和心臟等。前二者表現突出而心臟損害表現往往滯后。一般認為AOPP患者死亡的主要原因是呼吸衰竭或腦衰竭[3-7]。因此臨床關注中毒致死的肺、腦損害的較多，關注心臟損害致死者較少。本文認為AOPP中毒的心肌損害并不鮮見，156例中有40例(25.64%，40/156)為中毒后心肌損害而死亡。急性有機磷農藥中毒的病死率與臟器受損程度相關。也與農藥種類與攝入量、患者的一般健康狀況、診斷及治療是否延誤而不同[8]。在心血管系統常可并發嚴重的心律失常，心肌損害和心力衰竭，是有機磷中毒致死的主要原因AOPP導致心臟損傷的原因仍不明確，分析與下列因素有關[9-13]:①直接損傷:有機磷農藥及其溶劑和雜質(三烷基硫代硫酸酯)對心肌直接損傷，引發中毒性心肌炎；國外研究發現，低劑量有機磷對鼠模型有典型的細胞凋亡現象發生。國內研究發現，有機磷中毒早期即有大量心肌細胞和肝細胞凋亡易致心力衰竭和心臟驟停。②間接損傷:AOPP膽堿能危象一種是缺氧和電解質紊亂、酸中毒均可加重心臟損傷；乙酰膽堿作用于心肌細胞的M2膽堿能受體、使腺苷環化酶抑制，細胞內cAMP濃度降低，肌質網Ca2+減少致心肌收縮力降低。缺氧還可能使機體發生嚴重的氧化應急及自由基損傷，已有研究證實氧化應急反應和自由基在有機磷中毒時對心臟的損害。③交感和副交感神經調節功能紊亂:AOPP時交感和副交感神經均處于功能紊亂狀態，對心臟調節功能失常，兒茶酚胺釋放及心臟對兒茶酚胺敏感性均升高，易誘發心律失常，使心臟氧耗增加。④醫源性損害:AOPP大量補液，忽視了心臟承受能力，加重心臟損傷和誘發心律失常；阿托品用量過大時加快心律，增加心肌耗氧和引起缺血性損傷，降低心電穩定性。薛其均等發現AOPP時包括白細胞介素1、6(IL-1，IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF)數量明顯增多以及具有免疫調節活性作用的細胞因子大量分泌。是免疫過程同時也是炎性反應過程，最終心肌缺血損傷。許榮廷等[14]認為，感染性疾病、某些生物毒素、化學物質或藥物(如有機磷)可導致中毒性心搏驟停(toxic cardiac arrest，TCA)。TCA的心肌具有中毒性損傷的病理改變可表現為心肌細胞的變性、壞死和炎性細胞浸潤以及心肌細胞間質水腫、充血等病理改變。血管中毒性損傷的病理改變同樣表現為細胞變性、壞死和炎癥細胞浸潤以及細胞間質水腫、充血等病理改變，導致血管舒縮功能障礙，甚至心搏驟停。國外學者也有類似報道[15]。

針對AOPP后患者心肌酶學、肌鈣蛋白變化及心臟受損情況、注意對心肌標志物的監測，加強AOPP的綜合治療，治療中對心臟保護是必要的。

AOPP是高致死性、多臟器受損傷性疾病，必須快速、準確的診斷和恰當的治療，及早對心肌損害的預防和治療是減少病死率的有效措施。急性中毒救治是一綜合治療的過程，全面綜合治療，包括重要臟器功能的保護[16]，是降低AOPP病死率的有效措施。

[1]何新華,李春盛,張海燕,等.有機磷農藥中毒并發中毒性心肌炎和猝死5例[J].中華急診醫學雜志,2009,18(4):434-435.

[2]任引津,張壽林,倪為民,等.實用急性中毒全書[M].北京:人民衛生出版社,2003:433-456.

[3]楊國良,張卉英.有機磷農藥中毒致呼吸衰竭的分型治療[J].中國危重病急救醫學,2004,16(6):367.

[4]李文強,楊河欣,楊衛澤,等.早期血氣分析對急性有機磷農藥中毒患者預后的預測[J].中國急救醫學,2008,28(10):883-885.

[5]張安祥.搶救急性有機磷農藥中毒若干問題的探討[J].內科急危重癥雜志,1996,2(1)43-44.

[6]王春亭,王可富.現代重癥搶救技術[M].北京:人民衛生出版社,2007:474-474.

[7]王漢斌,阮金秀.急性有機磷農藥中毒致臟器損害與并發癥的防治[J].中華急診醫學雜志,2001,10(1):285-287.

[8]Buckley NA,Karalliedde L,Dawson A,et al .Where is the evidence for treatments used in pesticide poisoning:is clinical toxicology fiddling while the developing world burns[J].J Toxicol Clin Toxicl,2004,42(1):113-116.

[9]Michael E,Nick AB,Peter E,et al.Management of acute organ phosphorus pesticide poisoning[J].Lancet,2008,371(9612):597-607.

[10]Salt AM,Vijayasarathy C,Femandez-Cabezudo M,et al. Influence of paraoxon(POX) and parathion(PAT)on apoptosis: a possible mechanism for toxicity in Low-dose exposure[J].J Appl Toxicol,2003,23(1):23-29.

[11]何旭,李國明.急性甲胺磷中毒大鼠心肌及肝細胞凋亡的研究[J].中國工業醫學研究雜志,2007,20(61):405-406.

[12]湯羅嘉,姚晨玲,黃培志.急性有機磷中毒的心臟損害[J].中華急診醫學雜志,2009,18(4):996-999.

[13]薛其均,張昭才.急性甲安磷中毒大鼠心肌及肝細胞凋亡的研究[J].現代實用醫學,2007,19(12):956-957.

[14]許榮廷.中毒性心搏驟停急救論談[J].世界急危重病醫學雜志,2005,2(4):817-821.

[15]Karki P,Ansari JA,Bhandary S,et al.Cardiac and electrocardiographical manifestations of acute organophosphate poisoning [J].Singapore Med J,2004,45(8):385-389.

[16]Persson HE,Sjoberg GK,Haines JA,et al.Poisoning severite score.Grading of acute poisoning [J].Clin Toxicol,1998,36(3):205-213.

[17]邱澤武,肖章武.中毒救治中的一些誤區及應對措施[J].中華急診醫學雜志,2009,18(3):229-230.