脛骨平臺(tái)骨折的不同治療方法效果評(píng)價(jià)

廖彩佶

廣東省廣州市白云區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院(510545)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床骨科創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，也是骨科創(chuàng)傷中的難點(diǎn)及存在爭(zhēng)議的一個(gè)課題。此類骨折表現(xiàn)復(fù)雜，常伴有嚴(yán)重軟組織、膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等損傷，不少為高能量損傷所致，治療難度大。2004年8月至2008年8月，廣州市白云區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院收治軟組織的修復(fù)和幫助力線的恢復(fù)，而后微創(chuàng)或有限手術(shù)恢復(fù)解剖或近似解剖的關(guān)節(jié)面，重建近端脛骨的力線。采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定，Ⅳ型采取膝內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ～Ⅵ以膝正中線縱行切口或內(nèi)外側(cè)雙側(cè)切口。166例此類骨折患者，按Schatzker[1]分型，骨折類型采用不同手術(shù)方案進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

表1 兩組患者的Schatzker分型情況

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)率比較

表3 Rasumussen 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表

表4 兩組患者術(shù)后功能優(yōu)良率(Rasumussen評(píng)分)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年8月至2008年8月收治166例脛骨平臺(tái)骨折患者。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前X線及CT檢查。其中男106例，女60例。年齡25～75歲，平均42歲。致傷原因:交通傷68例，高處墜傷54例，重物砸壓30例，其他損傷14例。其中采用微創(chuàng)治療的患者78例，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者88例，按照Schatzker分類，兩組患者的骨折類型見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組在骨折分型上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。合并交叉韌帶損傷20例，半月板損傷6例，側(cè)副韌帶損傷3例。

1.2 研究方法

回顧166例患者的手術(shù)方案:由于脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制、能量不同，骨折類型也不同。按照Schatzker分型，并根據(jù)不同的類型給予不同的治療[2]。

1.2.1 對(duì)于Ⅰ～Ⅲ型，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)，Ⅰ型可作微小切口，手法推擠結(jié)合提拉復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視其關(guān)節(jié)面對(duì)合情況及平整情況。C型臂X線機(jī)透視了解骨折整體情況，予空心螺釘固定。Ⅱ型及Ⅲ型骨折須在塌陷關(guān)節(jié)面下2～3cm作小切口，并開骨窗，翹撥塌陷骨折。關(guān)節(jié)鏡全程監(jiān)視調(diào)整關(guān)節(jié)面大致平整，并在其下方填塞植骨，予小“T”或“L”形鋼板支撐固定。非微創(chuàng)手術(shù)從前外側(cè)入路暴露外側(cè)平臺(tái)骨折線。切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊后，分離外側(cè)半月板前角以獲得更好的視野。骨折復(fù)位，植骨，使用新型經(jīng)皮螺釘或接骨板固定系統(tǒng)固定。

1.2.2 對(duì)于Ⅳ～Ⅵ型，為高能量損傷，除了有明顯的骨折外常存在軟組織損傷，并可伴隨同側(cè)的股骨干骨折，交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷及半月板撕裂等。所有這些都影響了早期的外科治療和遠(yuǎn)期療效，必須引起高度重視。我們將軟組織損傷和骨損傷的治療并重，在不同階段分別給予治療。首先給予臨時(shí)的跨越式外固定器固定2～3周以利于

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)率。對(duì)166例患者隨訪6個(gè)月～1年，隨訪時(shí)對(duì)患者行Rasmussen評(píng)分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 微創(chuàng)組患者與傳統(tǒng)組患者術(shù)后并發(fā)癥及總并發(fā)率見表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者并發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 對(duì)166例患者隨訪6個(gè)月～1年，隨訪時(shí)對(duì)患者行Rasmussen評(píng)分，見表3。78例微創(chuàng)組患者中有75例獲得隨訪，88例傳統(tǒng)組患者中有84例獲得隨訪。兩組患者優(yōu)良率比較見表4。

3 討 論

手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法，術(shù)中應(yīng)避免廣泛剝離，提高手術(shù)技術(shù)使骨折得到解剖復(fù)位，選擇合理內(nèi)固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療概念不斷更新，從堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，除了注重骨折的治療，也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護(hù)和治療。有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折的治療方向。

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位與內(nèi)固定技術(shù)，切口小，軟組織剝離少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)視野清楚，可發(fā)現(xiàn)位于半月板下的骨折，確定關(guān)節(jié)鏡下的骨折分型，鏡下直視使骨折關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，同時(shí)診斷和處理伴有的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如前后交叉韌帶損傷，半月板破裂等[4]。但不是所有所有患者均適合該手術(shù)方式，極端粉碎性骨折及開放性骨折不能進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定，而骨折Schatzker分型中，I～Ⅲ型最為適合該手術(shù)方式[5]。側(cè)副韌帶損傷較大、開放性骨折、合并神經(jīng)、血管損傷，均不適宜該手術(shù)方式[6]。

LISS系統(tǒng)是一項(xiàng)新技術(shù)，同時(shí)具有微創(chuàng)和解剖接骨板固定的優(yōu)點(diǎn)。其特點(diǎn)是間接復(fù)位、經(jīng)皮肌肉下骨膜外放置接骨板于脛骨外側(cè)面固定。接骨板的特點(diǎn)是符合生理解剖形態(tài)的特性，可以省去內(nèi)側(cè)的固定。首先閉合復(fù)位，或在C臂機(jī)透視和關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下解剖復(fù)位。對(duì)于需要軟骨下支撐的平臺(tái)粉碎或壓縮骨折，可以進(jìn)行植骨。LISS接骨板是可以通過最小損傷入路的接骨板和螺釘系統(tǒng)，鎖釘保證其穩(wěn)定性，消除螺釘?shù)幕瑒?dòng)移位。該接骨板是解剖預(yù)彎的，以使它與脛骨保持最好的密貼關(guān)系。將接骨板通過小切口沿著前間隔貼著骨面向下滑動(dòng)放入，通過導(dǎo)向器套管將螺釘固定。對(duì)于干骺端的粉碎骨折，通過鎖釘可對(duì)近端骨折塊提供穩(wěn)定的固定。該方法缺點(diǎn)是對(duì)后內(nèi)側(cè)移位骨塊的復(fù)位和支持不夠，所以對(duì)于范圍廣泛的粉碎骨折和碎塊移位明顯的患者有一定的失敗率，常需有限的或常規(guī)的切開復(fù)位及固定。

脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療認(rèn)為任何骨折都存在獨(dú)特的病理解剖特點(diǎn)，個(gè)體化的有效治療非常重要，每一種治療方式都有其優(yōu)點(diǎn)與局限性，在計(jì)劃治療方案時(shí)必須予以考慮[7]。我們也根據(jù)這個(gè)原則，按照Schatzker分型，按照不同的骨折分型以不同的手術(shù)。無(wú)論微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)在Rasumussen評(píng)分中優(yōu)良率都超過了80%，但微創(chuàng)組的優(yōu)良率更高，而且由于微創(chuàng)手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，術(shù)后更少引起切口感染等并發(fā)癥。

[1]Schatzker J,Tile M. The rationale of operative fracture care[M].Berlin Springer Verlag,1987:279-294.

[2]Mills WJ,Nork SE.Open reduction and internal fixation of highenergy tibial plateau fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):177-198.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J bone Joint Sury(Am),1973,55(7):1331-1350.

[4]侯筱魁,王友,史定偉,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志,1997,17(1):26-28.

[5]曾昭池,寧資社.膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(3):281-283.

[6]Lyshol MJ,Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasison use of ascorling scalee[J].Am J Sports Med,1982,10(1):105.

[7]侯筱魁,孫駿.脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):244-245.