低位直腸癌保肛手術的效果評價

趙紫彪

廣東省肇慶市德慶縣人民醫院外二科(526600)

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，也是我國多發疾病之一，其中中低位直腸癌占很大比例[1]。近年來隨著生活節奏的加快，人們飲食習慣和排便習慣的不規律，發病率呈逐步增高趨勢。傳統手術治療方式雖然能較好的切除病變組織，但術后的排尿生殖功能障礙給患者帶來很大痛苦，嚴重影響到患者生活質量。隨著解剖學、病理學、生物學等的迅速發展和相互滲透，低位直腸保肛手術變的可能。為了提高臨床效果和術后生活質量，我們對79例低位直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

德慶縣人民醫院從2006年5月至2009年8月共收治低位直腸癌患者79例，均經直腸鏡，乙狀結腸鏡，MRI或CT等檢查確診。男51例，女28例。年齡最大71歲，最小35歲，平均56.8歲。病理類型:低分化腺癌34例，中分化腺癌26例，高分化腺癌19例。合并基礎疾病:糖尿病3例，慢性支氣管炎5例，高血壓2例，泌尿系統疾病5例，腸梗阻4例，肝硬化1例。Dukes分期:A期34例，B期25例，C期20例。所有患者按照病變程度隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組40例，對照組39例，兩組在年齡、性別、基礎疾病等方面無顯著性差異。

1.2 方法

患者入院后結合臨床表現和診斷結果對患者做身心綜合評估，根據每位患者的具體情況，制定適合患者的手術方案。常規鋪巾，碘伏消毒，患者行全身麻醉，取改良截石位。對照組行腹會陰聯合切除術(APR):電刀切除肛門周圍直徑5cm的皮膚，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、肛管、直腸、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在結腸左動脈分出處下方或腸系膜下動脈根部結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口—人工肛門。實驗組行直腸癌前側切除術(Dixon):按照全直腸系膜切除原則，作下腹部正中切口，如需要可繞臍適當延長切口，腸管下切緣2～5cm，上切緣l0～15cm。經腹游離直腸至肛提肌水平，向頭側牽引腸管，可見外科肛管與被牽拉起的恥骨直腸肌之間的界限。電刀完全游離左右腹腔下神經內側的腫塊、臟層筋膜和直腸周圍系膜至齒狀線水平，中樞軸進行R3以上清掃，切除直腸及部分肛管全層。當腫瘤遠端游離腸管達3cm以上時，直線型閉合器于至少2cm處鉗夾，圓形吻合器行肛管—結腸對端吻合[2]。術后全身抗炎促大便成形，抗生素局部沖洗和營養支持等，吻合肛門狹窄患者給予擴肛，口瘺患者給予充分引流，均得到有效緩解。

2 結 果

實驗組術后并發癥3例，吻合口瘺1例，肛門狹窄2例；對照組術后并發癥8例，吻合口瘺5例，肛門狹窄3例，均經對癥治療后予以緩解。兩組在手術時間、日排便次數、術后并發癥等方面均有顯著性差異，實驗組均顯著優于對照組(P＜0.05)。兩組患者臨床效果具體如表1所示。

表1 兩組患者手術效果對比

3 討 論

直腸癌是一種生活方式病，是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃和食管癌，目前已在癌癥發病率中躍居第2位。臨床表現主要有血便、膿血便、便秘、腹瀉等。便逐漸變細晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質，其發病機制目前仍無統一認識，不過多數認為與食物或遺傳有關。酸性食品的攝入是癌癥的元兇，可能與動物脂肪的代謝產物、細菌分解產物以及由于低纖維素飲食狀態下，腸蠕動減慢，腸道的毒素吸收增加等因素有關；除了家族性息肉病或潰瘍性結腸炎惡變的引起的結直腸癌患者外，在其他結直腸癌患者中，有5%～10%的患者有明顯的家族腫瘤史。

直腸癌由于發病特點的特殊性，臨床上很容易造成誤診。應根據臨床表現，結合多種檢查方式聯合診斷，以便早日發現病情，為治療爭取時機。目前其手術治療方式大致可分為不保肛手術和保肛手術。不保肛手術可較為理想的切除癌腫，但無法保留肛括約肌，一般需切除包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，久性人工肛門給患者生活很大痛苦和不便[3]。雖然近年來出現了股薄肌代替括約肌，結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結腸成角等技術，試圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設置于會陰切口處，但控制排便能力還是不夠理想。而且存在殘癌、區域淋巴結轉移、血管中癌栓等因素，手術不夠徹底，復發和轉移的可能性較大。

直腸癌癌細胞一般穿透腸壁向腸壁外淋巴系統擴散，在腸壁內淋巴系統的轉移不多見，其可沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及閉孔淋巴結，或橫向沿痔中動脈流至髂內淋巴結，然后向上逐漸累及與痔上動脈伴行的中間淋巴結群，乙狀結腸和直腸一般處于病變的晚期，長度足夠，從而為低位保肛手術提供了可能[3]。保肛手術可將有癌腫的腸段作有限的切除，切除后行結、直腸端端吻合。并清掃相應的系膜及周圍組織及相應的淋巴結。該手術創傷較小，可以較好的保留肛門功能，是比較理想的手術方式。術中探查腫瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉強保肛，女性患者灶位于直腸前壁時，應同時施行盆腔清掃。

腫瘤遠端切除范圍不但要考慮腫瘤的大小、病理類型、侵犯范圍和和病變程度，還要考慮腫瘤在直腸的位置和與肛緣的距離。從我們的臨床經驗來看，行保肛手術者，直腸癌腫瘤與肛緣必須達到一定的距離，而且必須保證手術操作對盆腔自主神經無損害。一般來說，下列情況適于做低位直腸癌保肛手術:①肛內超聲MRI 顯示腫瘤為Dukes B、C期。②直腸指診腫瘤可推動、不固定、腫瘤直徑＜3cm。③腫瘤侵犯腸腔＜1周。④腫瘤下緣距肛緣4～7cm。

Dixon術能較好的維持閉合狀態下肛管的壓力和張力，較為完整保存恥骨直腸肌、肛門括約肌和盆腔內臟神經，保持良好的排便功能，是目前臨床上應用較為廣泛的低位保肛手術。從臨床統計來看，實驗組在手術時間、日排便次數、術后并發癥等指標均顯著優于對照組，縮短了手術時間，減少了患者的手術痛苦，對于病變情況不太嚴重的中低位直腸癌患者來說，Dixon手術能顯著提高臨床效果，改善患者生活質量，值得在臨床上應用和推廣。

[1]張道維,劉浩,白曉斌,等.低位直腸癌保肛手術進展[J].現代腫瘤學,2007,15(7) :1019-1021.

[2]郁寶銘.低位直腸癌外科治療的回顧、現狀與展望[J].中華普通外科雜志,2002,17(7):389-340.

[3]袁建偉,康國慶,劉行鳳.結直腸吻合保肛術治療中低位直腸癌132例分析[J].山東醫藥,2009,29(49):93.