跟骨惡性腫瘤的影像診斷

陳山川 文 星 李樂寶 謝愛明 王新英 李 旭 劉定立

1 岳陽職業技術學院(414110)

2 解放軍169醫院影像中心(421002)

3 湖南省腫瘤醫院放射科(414008)

4 空軍總醫院放射科(100036)

5 衡陽市中心醫院放射科(421001)

6 南方醫科大學南方醫院影像中心(510515)

跟骨惡性腫瘤罕見，臨床癥狀一般不典型，影像學診斷由于對其缺乏認識而易誤診為其他病變，導致了患者愈后不良的后果。復習國內外文獻，對跟骨惡性腫瘤綜合性的影像學表現鮮有報道。筆者對經手術病理證實的27例跟骨惡性腫瘤患者的影像學資料進行回顧性分析，旨在提高對其認識，減少誤診。

1 材料與方法

1.1 一般材料

表1 27例跟骨惡性腫瘤病理類型

表2 27例跟骨惡性腫瘤X線檢查所見

表3 8例跟骨惡性腫瘤MRI檢查結果

搜集1988年7月至2008年11月岳陽職業技術學院及南方醫科大學南方醫院、空軍總醫院、湖南省腫瘤醫院、衡陽市中心醫院、空軍漢口醫院不同時期經手術病理證實的27例跟骨惡性腫瘤患者的病理資料，其中男19例，女8例，年齡9～72歲，中位年齡45歲。納入研究范圍的患者均因跟骨腫痛、行走困難等主訴而就診，其中8例患者有外傷誘因。

1.2 檢查方法

全部患者均攝常規跟骨正側位片，其中12例加攝跟骨軸位片，9例加攝健側跟骨平片。

20例患者行CT掃描，層厚1～3mm，層距1～3mm，其中5例行MSCT(GE 16)檢查并作圖像后處理，層厚1mm，層距1mm；14例行CT平掃+增強掃描，靜脈注射非離子型對比劑碘海醇40～50s后掃描，對比劑量為1.5～2mL/kg，注射流率為3mL/s。

18例患者行MR平掃+增強掃描。采用西門子0.35T、Magneton Vision1.5TMR掃描儀，選擇關節線圈。常規掃描采用SE或FSE(TSE)序列，平掃包括矢狀、冠狀面T1WI(TR450～600ms，TE14～20ms)，矢狀、橫斷面T2WI(TR3000～4500ms，TE90～120ms)，加矢狀面或冠狀面脂肪抑制T2WI，增強掃描為矢狀、橫斷、冠狀面T1WI，或加冠狀、矢狀面脂肪抑制TIWI。矢狀位或冠狀位視野(FOV)150mm×150vmm，橫斷面視野(FOV)100mm×100mm。層厚5～8mm，層間距0.5～1mm。增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1mmol/kg，注射流率2mL/s。16例行DWI檢查。

2 結 果

X線平片、CT及MRI所見跟骨惡性腫瘤影像學表現及病理類型見表1～表3。

3 討 論

跟骨所發生惡性腫瘤的病理類型與其他部位骨所發生的惡性腫瘤一致。但是由于跟骨所處的特殊位置及其在全身運動中所起的作用，所發生的惡性腫瘤有其影像學特點。

3.1 骨質破壞

跟骨惡性腫瘤系起源于骨組織之基質、骨外膜或哈氏間隙[1]。X線檢查可表現為骨質疏松、篩孔狀、融冰狀、蟲噬狀、斑片狀及不規則大片狀骨質破壞區；骨質破壞顯著時，跟骨失去大部分海綿質，僅殘存部分稀疏、粗糙不規則的骨小梁。MRI表現為T1WI呈低-等信號，T2WI及T2WI脂肪抑制像呈稍高信號，DWI為高信號。DWI 為高信號的原因是:跟骨惡性腫瘤的組織表觀彌散系數(ADC)主要與腫瘤細胞結構有關，核漿比例大、細胞結構緊密就會使ADC值下降；而間質內水含量的增加將會增加ADC值[2]。回顧性分析27例跟骨惡性腫瘤可發現以下特點:①發生于跟骨的骨肉瘤中，以小圓細胞型骨肉瘤多見。②跟骨腫瘤的骨質破壞遠較瘤骨形成及骨膜異常出現早且嚴重。一方面是與跟骨惡性腫瘤的病理類型有關，另一方面，跟骨所處的特殊部位決定了患者臨床癥狀重且就醫早。

3.2 瘤骨

本組病例中，腫瘤所形成的瘤骨與骨質破壞程度不呈比例，X線平片陽性率低。CT及MRI顯示較清，尤以多排螺旋CT(MSCT)表現明顯。表現為骨小梁模糊呈磨砂狀，跟骨壓力及張力曲線中斷及消失。這是診斷跟骨惡性腫瘤瘤骨形成的關鍵所在，也是與跟骨感染性病變、成骨性轉移瘤及跟骨膠原系統疾病鑒別的主要點。國內學者王連唐等[3]報道了5444例原發性惡性骨腫瘤，其中發生于足骨45例，發生率約為0.82%。發生于跟骨的惡性腫瘤更低，其中骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤占據了跟骨惡性腫瘤的極大部分，而骨肉主要病理類型為小圓細胞型骨肉瘤。

3.3 骨膜異常

回顧性分析本組跟骨惡性腫瘤病例，3例在X線和CT上可見線狀及蔥皮狀骨膜新生骨，其中1例在CT上可顯示骨膜掀起/增厚，表現為斷續弧形鈣化影。21例于MRI上呈骨膜異常，且增強時明顯強化。一方面，骨膜是緊貼骨表面的套狀結構，將骨與周圍軟組織分開，其外層為纖維層，內層為細胞形成層，其間還有過度層[4]。當處于骨生長發育期或骨膜受到病理刺激時會反應性增生，表現為細胞形成層的細胞肥大/增殖及血管增生/擴張，骨樣組織及鈣鹽沉著，直至新生骨小梁形成。由于MRI具有極高的軟組織分辨能力，可顯示骨膜的各種病理異常[5,6]。在跟骨的惡性骨腫瘤中，腫瘤的發展遵循骨髓-骨皮質-骨膜順序，當侵犯至骨膜，引起骨膜水腫、骨膜掀起、增厚、骨膜破壞、骨膜新生骨形成。這就較好地解釋了為什么MRI發現陽性率高，而X線片及CT較低的原因。另一方面，由于現代醫學影像設備，特別是MRI在骨腫瘤診斷中的應用，傳統X線診斷骨膜異常的范疇已不能正確反應其病理過程和影像所見，應該賦予其新的內容，即將各種骨膜病理改變統稱為骨膜異常，將傳統的骨膜反應稱為骨膜新生骨[5,6]。

3.4 軟組織腫塊

當跟骨的惡性腫瘤發展到一定程度，由骨質內部向周圍突破時，則可見到軟組織腫塊。歸納本組跟骨惡性腫瘤軟組織腫塊影像學表現，有以下特點:①軟組織腫塊表面凹凸不平，可呈分葉狀或菜花狀，其基底部較寬，與跟骨表面呈鈍角，骨外膜異常多位于軟組織腫塊中。②大部分軟組織腫塊在MRI平掃與Gd-DTPA增強掃描中與跟骨腫瘤信號變化一致。由于跟骨內腫瘤由骨質向周圍軟組織侵犯，其病理組織成分一致，故有相同的MRI表現。筆者認為此征象是診斷跟骨惡性腫瘤的重要征象之一。③軟組織腫塊壞死區少而小，且軟組織腫塊與周圍正常組織分界模糊，但其異行帶范圍較炎性病變窄而輕。

3.5 鈣化

本組病例中，鈣化僅見于軟骨肉瘤。其病理特點是:一方面腫瘤細胞形成軟骨而不形成骨[7]；另一方面鈣化位于軟骨小葉間隔[8]，為1～2cm大小環狀及弓狀，50%以上的病例有特征性的軟骨樣鈣化基質[9]。X線及CT影像學表現為1～2cm“花環狀”或“飄雪狀”鈣化影，鈣化灶密度不均，邊界清楚；軟骨肉瘤局限于骨內時則表現為骨質破壞及位于骨內的鈣化影，當腫瘤經哈佛系統向骨皮質浸噬，引起骨皮質破壞形成軟組織腫塊時，則鈣化灶可位于軟組織內。MRI表現有特征性，由于軟骨基質內富含水分和中等大小分子，部分小葉內富含粘液成分，因此多數軟骨肉瘤T1WI為明顯低信號，信號不均，部分腫瘤內可見1～2cm左右更低信號區；T2WI多為紛雜信號，信號明顯不均勻，顯著的高信號內可見常見環狀、弓狀低信號，形成高信號的病理組織主要為軟骨基質內水分及黏液，低信號為軟骨鈣化所致。Gd-DTPA增強掃描可見軟骨小葉間隔呈直徑1～2cm的環狀、弓狀強化，而小葉本身一般不強化；強化的環或弓直徑不等、線狀不連續和粗細不等都提示腫瘤的惡性特征，具有鑒別診斷價值[10]。

3.6 病理骨折

跟骨病理骨折同其他不規則骨一樣，遵循骨組織的應力-應變特征[11]。通常情況下，干骨易碎，濕骨易碎性較低。本組資料顯示，跟骨惡性腫瘤并發病理骨折發生率遠較其他部位惡性腫瘤病理骨折發生率高且早。由于跟骨所處的特殊部位以及跟骨所承受的壓力與張力曲線關系，故較早期的跟骨惡性腫瘤易在外力作用下導致病理骨折。

總之，跟骨惡性腫瘤病理類型多樣，影像學表現有一定的特點但缺乏特異性。對不明原因跟骨腫痛患者，除常規X線及CT檢查外，應盡早安排MRI檢查。運用MRI無創傷性檢查技術，早發現跟骨病變，盡早進行臨床干預和治療，對提高治療效果具有十分重要意義。

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