NICU靜脈留置針應(yīng)用失敗原因分析及對(duì)策

田風(fēng)娥

河南省濮陽(yáng)市人民醫(yī)院NICU（457000）

靜脈留置針因能減少患者痛苦，提高護(hù)士工作效率、方便用藥等優(yōu)點(diǎn)我們已在NICU普遍應(yīng)用，成為新生兒輸液、用藥、搶救的重要途徑。但在多年的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)仍存在一些問(wèn)題導(dǎo)致達(dá)不到預(yù)期的留置效果，為此我們對(duì)2009年6月至2009年12月500例次留置針應(yīng)用失敗原因進(jìn)行分類匯總，采取了積極的處理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 靜脈留置針應(yīng)用失敗原因

見表1。

2 靜脈留置針應(yīng)用失敗原因分析

2.1 穿刺失敗

表1 NICU靜脈留置針應(yīng)用失敗因素n=500 (%)

由表1可見，穿刺失敗是留置針應(yīng)用失敗的主要原因，分析主要有以下因素：血管因素，如新生兒血管較細(xì)、短、全身?xiàng)l件如水腫、脫水、休克等致血管條件差，穿刺難度加大，穿刺成功率下降；穿刺者技術(shù)因素，如技術(shù)不熟練，穿刺成功率低；對(duì)穿刺部位固定不牢、穿刺成功后固定不妥或未及時(shí)固定，因患兒活動(dòng)使針尖脫出；針芯過(guò)早退出，如進(jìn)針時(shí)一見回血即退出針芯，但套管尚未進(jìn)入血管致穿刺失敗；操作前準(zhǔn)備工作不到位，如外套管未松動(dòng)，未備好敷貼肝素帽等，因延長(zhǎng)操作時(shí)間致血凝堵管等。

2.2 套管脫落

新生兒特別是剛出生的早產(chǎn)兒，胎質(zhì)較多致3M敷貼粘貼不牢；輸液過(guò)程中患兒肢體或頭部活動(dòng)或因體位不當(dāng)致被褥擦脫；喂奶和換尿布時(shí)留置針保護(hù)不到位，意外牽拉致脫落；患兒包裹不當(dāng)（雙手露在包被外），稍有疏忽巡視不到位患兒將無(wú)意識(shí)抓脫等。

2.3 套管阻塞

封管操作不當(dāng)：未按正壓封管，封管間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，所用封管液的濃度或量不適當(dāng)、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)血凝堵管等。

2.4 靜脈炎

留置時(shí)間較長(zhǎng)，套管和藥物對(duì)血管的刺激；輸入高滲液體或刺激性較強(qiáng)的藥物，如靜脈營(yíng)養(yǎng)液、甘露醇、多巴胺、鈣劑等致血管彈性下降，脆性、通透性增加；輸液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[1]。無(wú)菌操作不嚴(yán)；因敷貼粘貼不牢，洗澡時(shí)穿刺針眼被污染未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理致局部感染等。

3 改進(jìn)措施

3.1 熟練掌握穿刺技術(shù)

新生兒血管相對(duì)成人更細(xì)短，操作難度更大。因此要求護(hù)士熟練掌握留置針穿刺技術(shù)，具備良好的心理素質(zhì)，認(rèn)真總結(jié)每次穿刺失敗的教訓(xùn)，以正確的心態(tài)面對(duì)失敗（特別是年輕護(hù)士），使自己在失敗中成熟，提升技術(shù)。面對(duì)不同的患者，不同的血管，有不同的穿刺方法，力爭(zhēng)做到一次穿刺成功。操作前認(rèn)真選擇血管，盡量選擇較粗、直、彈性好、避開關(guān)節(jié)處的血管。用物準(zhǔn)備要齊全，嚴(yán)格無(wú)菌操作，進(jìn)針前要旋轉(zhuǎn)針芯松動(dòng)外套管。進(jìn)針時(shí)要保持鎮(zhèn)靜、自信，左手牢固固定穿刺部位或穿刺肢體，右手進(jìn)針，穿刺不熟練者可找一助手幫忙。

3.2 改進(jìn)固定方法

穿刺成功只是完成了應(yīng)用留置針的第一步，要想達(dá)到滿意的留置時(shí)間，5d[2]固定方法至關(guān)重要。新的固定方法是：在常規(guī)的3M敷貼固定后，再用一條較服帖寬2cm的膠布固定針柄，頭部的留置針，用彈力繃帶繞頭一周，把留置針圍于繃帶內(nèi)，洗澡時(shí)去除繃帶。四肢關(guān)節(jié)處的留置針，用自制小夾板（用紙板外裹紗布）固定，另外再用1.5cm×1cm的兩條重疊膠布，固定于套管尖端的皮膚上，以限制關(guān)節(jié)及針尖處皮膚活動(dòng)度，并使套管相對(duì)固定，減少套管對(duì)血管刺激和脫出血管外的機(jī)會(huì)。此外各班工作人員要加強(qiáng)協(xié)作和責(zé)任心，根據(jù)患兒自主活動(dòng)情況和所輸液體定時(shí)查看，患兒放置的體位在不影響病情的情況下，盡量使穿刺部位抬高，以便血液回流，減少滲出、堵管、脫管的情況發(fā)生。自采取上述措施后脫管率明顯下降。

3.3 規(guī)范封管

針對(duì)堵管原因進(jìn)一步規(guī)范了封管操作：凡沒有出凝血功能障礙的足月兒均采用50U/mL肝素液2～3mL正壓封管[3]，每8h一次。早產(chǎn)極低（超低）出生體質(zhì)量?jī)?，用生理鹽水2～3mL正壓封管，每6h一次。若患兒哭鬧或其他原因致回血時(shí)，臨時(shí)增加封管一次。非輸液時(shí)間提醒各班護(hù)理人員強(qiáng)化對(duì)留置針的保護(hù)，減少對(duì)留置部位的擠壓和摩擦。對(duì)于有凝血功能障礙及其他因素者視情況妥善處理。

3.4 靜脈炎的預(yù)防

首先嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前規(guī)范洗手，穿刺點(diǎn)按要求消毒。輸入高滲刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，盡量選擇近心端的粗大血管如腋靜脈、肘部靜脈等，并盡量抬高輸液部位，注意觀察血管情況，發(fā)現(xiàn)局部腫脹，皮膚發(fā)花、蒼白狀分枝等，均應(yīng)停止輸液，拔出留置針，若敷貼粘貼不好，或因洗澡致針眼處被污染要及時(shí)消毒更換敷貼。

總之，在靜脈留置針的應(yīng)用中，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)各環(huán)節(jié)的管理，穿刺技術(shù)迅速提高，穿刺成功率由82%提高到92.5%，靜脈炎的發(fā)生率特別是意外脫管、堵管情況顯著下降。平均留置時(shí)間由原來(lái)的1～2d延長(zhǎng)到3～4d。更好的顯示了靜脈留置針的優(yōu)越性，進(jìn)一步方便了護(hù)理工作。但在留置針應(yīng)用的各個(gè)環(huán)節(jié)尤其是封管、留置時(shí)間、拔管標(biāo)準(zhǔn)等該如何準(zhǔn)確把握，目前尚缺乏可靠的，共識(shí)性的依據(jù)，如何提高留置針的留置時(shí)間和留置效果，是值得廣大護(hù)理人員研究和探討的重要問(wèn)題。

[1]陳顯春,封悅,宋爽等.靜脈留置針臨床應(yīng)用中的問(wèn)題與對(duì)策[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(1):34.

[2]李小燕,劉洋,陳衛(wèi)紅.套管針常規(guī)留置時(shí)間的探討[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(5):300-301.

[3]曹憶妹,陳妙娟,王九花等.淺靜脈穿刺留置針輸液封管技述的探討[J].中華護(hù)理雜志,1998,33(12):714-715.