甲磺酸羅哌卡因與布比卡因復合嗎啡用于術后硬膜外鎮痛的療效比較

江先明

廣東省佛山市南海區九江醫院手術室(528203)

疼痛的治療是現代麻醉學的一個重要組成部分。手術后的疼痛會加重患者的應激反應，誘發內分泌及自主神經系統功能的廣泛改變，對患者的順利康復產生不良影響[1]。因此術后鎮痛極為重要。本研究通過甲磺酸羅哌卡因和布比卡因復合嗎啡用于硬膜外術后自控鎮痛效果的觀察及產生不良反應的比較，試圖找出不良反應更少、更易為患者接受的術后鎮痛方法。

1 材料和方法

1.1 一般資料

60例擇期手術患者，ASA1～2級。隨機分為兩組，每組30例，一組為甲磺酸羅哌卡因組(簡稱A組)，另一組為布比卡因組(簡稱B組)。兩組病種、手術大小、手術方式沒有明顯差異。A組年齡為(23.5±5.3)歲，體質量為(62.7±11.2)kg；B組齡為(24.3±6.1)歲，體質量為(61.5±10.8)kg。兩組體質量和年齡相比，差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

患者入室前30min肌內注射魯米那100mg、阿托品0.5mg。入手術室后開放靜脈，2L/min鼻導管吸氧。常規監測無創血壓、SpO2、心電圖。于局麻下行連續硬膜外腔阻滯，術中局麻藥為1.5%～2%利多卡因。術中酌情輔用哌替啶和氟哌利多，維持麻醉滿意。術畢前15min硬膜外導管連接鎮痛泵行PCEA。A組為0.179%甲磺酸羅哌卡因+0.06mg/ml嗎啡，B組為0.125%布比卡因+0.06mg/ml嗎啡，藥量均為100mL。采用LCD模式，負荷劑量為6mL，持續劑量為2mL/h，PCA按壓劑量為2mL，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標

觀察患者PCEA期間鎮靜狀態、鎮痛效果、運動阻滯程度，以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。并記錄基礎、術畢、術后6h、術后12h、術后24h及拔泵時患者生命體征(血壓、脈搏、呼吸)，按壓次數、實際有效進藥次數(D1/D2)，下床活動時間等。

1.3.1 鎮痛效果評價

采用臨床通用的視覺模擬評分方法(VAS)，患者根據自己感覺的疼痛程度打分評價疼痛強度。無痛為O分，難忍劇痛為10分。

1.3.2 運動阻滯程度評價

采用改良Bromage評分:0分，可自由活動無運動阻滯；1分，可在床上作平面移動，但不能抬起；2分，不能屈膝，只能活動踝關節；3分，不能活動踝關節，較明顯運動障礙。

1.3.3 鎮靜狀態評分(Ramesay)

1級:煩躁不安；2級:安靜合作；3級:嗜睡，對指令有反應，但聲音含糊不清；4級:處睡眠狀態但可以喚醒；5級:對反應遲鈍；6級:呼喚無反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件包分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，行配對t檢驗，方差分析。

2 結 果

2.1 生命體征變化

兩組術后硬膜外自控鎮痛對患者生命體征的影響比較小，二者相比，差異沒有顯著性(P＞0.05)，見表1。

2.2 鎮痛效果、術后恢復情況

兩組VAS評分、按壓次數和實際有效進藥次數(D1/D2)比值，差異無顯著性(P＞0.05)，B組Bmmage評分明顯增高，和A組相比差異顯著(P＜0.05)，見表2，下床活動明顯晚于A組。

2.3 不良反應

兩組患者鎮痛期間無呼吸抑制發生。惡心嘔吐及皮膚瘙癢發生率并不高，且組間差異無顯著性。但B組有下肢麻木感的患者例數明顯增加，和A組相比差異有顯著性(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

隨著人類生存質量的改善與提高，人們對無痛技術要求日益增加，緩解甚至消除患者疼痛是醫療服務一項重要任務。特別是手術后的急性疼痛，不僅是患者心理創傷過程，同時是機體的疾病本身和手術造成的組織損傷的一種復雜的生理反應，對術后患者的康復不利[2]。

甲磺酸羅哌卡因是國產酰胺類局麻藥，在化學結構上是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根，僅改變其理化性質而未改變其藥理作用，其離解常數及比旋度與羅哌卡因鹽酸鹽相近。徐建青等[3]的研究表明，將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根后，0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉效應和安全性。而羅哌卡因脂溶性明顯低于布比卡因，對心臟的毒性明顯小于布比卡因。在離體及完整的動物實驗均顯示[4]，對C纖維的阻滯作用二者具有相同的強度，但羅哌卡因對運動神經阻滯弱于布比卡因，即在濃度相近時羅哌卡因對運動神經的阻滯更弱。眾所周知，理想的鎮痛方式是既能提供良好的鎮痛，運動神經阻滯程度又輕，同時不良反應又少。因此，現在羅哌卡因正逐漸取代布比卡因被廣泛應用于術后鎮痛，成為理想的術后鎮痛藥物之一[5]。

表1 兩組患者生命體征變化比較(±s，n=30)

表1 兩組患者生命體征變化比較(±s，n=30)

*與基礎比較，P＜0.05

指標組別基礎術畢術后6h術后12h術后24h拔管時SBA15.8±2.515.5±1.814.6±1.6*15.6±2.115.9±1.916.0±2.2 B 15.6±2.315.3±2.114.1±2.3*15.1±1.915.7±2.015.5±2.1 DBA8.9±1.98.8±2.37.9±2.1*9.1±2.28.8±1.98.9±2.0 B 9.1±2.09.0±2.18.0±2.3*8.9±2.18.9±1.89.0±2.1 P A 78.1±3.677.8±3.580.3±3.2*77.9±3.077.8±2.677.5±2.3 B 77.2±4.276.8±4.079.8±3.9*76.9±3.877.0±2.777.1±2.5 R A 18.0±3.118.5±3.518.1±3.418.3±3.118.1±2.817.8±2.1 B 18.5±2.819.0±3.218.3±3.018.7±2.918.2±3.117.9±2.8

表2 兩組患者鎮痛效果(D1/D2比值)及運動阻滯程度比較

表3 兩組患者不良反應比較

本研究使用0.179%甲磺酸羅哌卡因、0.125%布比卡因復合0.06mg/mL嗎啡用于術后硬膜外自控鎮痛。從表1可以看出，術畢6h，A組和B組收縮壓和舒張壓均較基礎血壓明顯下降，心率明顯加快(P＜0.05)。這可能和這兩種局麻藥部分地阻斷脊髓交感縮血管作用，而體內代償機制尚不完全以及手術中失血及體液轉移過多且補充不夠等因素有關[6]。此種血壓的降低和心率的加快尚在正常范圍內，毋須處理。兩組呼吸和基礎相比差異沒有顯著性(P＞0.05)，這和所用局麻藥濃度低有關。A組和B組術后硬膜外自控鎮痛對患者生命體征的影響均比較小，二者相較，差異沒顯著性。整個實驗過程中無患者發生呼吸抑制或過度鎮靜，說明此兩種藥物組合用于術后硬膜外鎮痛是安全的。由表2可知，兩組惡心嘔吐及皮膚瘙癢發生率，視覺模擬評分法(VAS)評分均無統計學差異(P＞0.05)。但B組Bmmage評分明顯增高，有下肢麻木感的患者數量明顯增加，和A組比差異顯著(P＜0.05)。A組運動阻滯程度輕，術后活動能力恢復更快，有利于患者順利康復。這正是低濃度羅哌卡因高度感覺運動神經分離阻滯特性的體現，也是其臨床應用的一大優點。

綜上所述，低濃度甲磺酸羅哌卡因復合小劑量嗎啡用于術后硬膜外自控鎮痛，較之布比卡因具有相似的麻醉效應和安全性，而運動阻滯程度輕，術后活動能力恢復快，不良反應更少，是一種安全有效更易為患者接受的術后鎮痛方法。

[1]Roth Isigkeit A,Brechmann J,Dibbelt L,et al. Persistent endocrine stress response in patients undergoing cardiac surgery[J].J Endocrinol Invest,1998,21(1):12-19.

[2]李仲廉.臨床麻醉治療學[M].修訂版.天津:天津科學技術出版社,2002:435.

[3]徐建青,朱波,葉鐵虎,等.手術患者0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉的效果[J].中華麻醉學雜志,2005,25(10):624-625.

[4]Aklerman B,Hellberg IB,Trossvik C.Primary evaluation of the local anaesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine[J].Acta Anacsthesiol Scand,1998,32(7):571-578.

[5]MeClellan KJ,Faulde D.Ropivacaine:an update of its in rogional anacsthia[J].Drugs,2000,60(5):1065-1093.

[6]Hodgson PS,Liu SS.A comparison of ropivacaine with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlled epidural analgesia[J].Anesth Analg,2001,92(4):1024-1028.