兩種不同內固定方法治療髕骨骨折療效觀察86例

方飛躍

湖南省資興市中醫院(423400)

髕骨骨折為常見的關節內骨折之一，約占全身骨折的1.65%[1]，好發于青壯年，其因手術術式較多，療效也不盡相同，而外固定時間較長，易造成骨折移位，對有移位的髕骨骨折常采用內固定手術治療。資興市中醫院于2004年1月至2007年12月收治的需手術治療的髕骨骨折患者86例，分別采用張力帶鋼絲及聚髕器橫弧形切口方法進行治療，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共86例髕骨骨折均為新鮮骨折，其中男61例，女25例，年齡18～76歲。平均年齡31歲。骨折類型:粉碎性骨折32例，橫斷性骨折54例。左側51例，右側35例。按內固定術式分:張力帶內固定組46例，聚髕器內固定組40例。

1.2 治療方法

采用硬膜外麻醉或者腰麻，取髕前橫弧形切口，凹面向上，鈍銳結合分離暴露髕骨，清除骨折端血凝塊、骨屑和關節內陳舊性血液，用生理鹽水沖洗關節腔，直視下手術:①聚髕器組:先用布巾鉗夾持髕骨兩側，起暫時固定的作用，間斷縫合髕前筋膜，根據術前X線片顯示的髕骨大小選擇聚髕器，以小10%～20%為佳，將選好的聚髕器放入0～4℃無菌冰水中浸泡2～5min，展開各爪支，在距髕骨下0.4～0.6mm處分別插入髕韌帶，鉤住髕尖下緣及髕底，隨即用40%～45%溫鹽水沙墊熱敷，同時用手壓緊其腰部，使之緊貼髕骨表面，于內側擴張部裂隙插入手指檢查關節面確認平整，在恢復原來形狀后，伸屈膝關節，若骨折塊分離即用冰鹽水冷敷后更換聚髕器，直至檢查固定可靠后，經X線機透視證實關節面平整后沖洗，逐層縫合切口，壓迫包扎。②張力帶組:將較大碎骨塊放回原處，用直徑0.8～1.0mm鋼絲緊貼髕骨周緣韌帶中穿行后環扎，再用稍小的鋼絲從髕骨骨塊的內側鉆至外側，針徑橫行穿過骨塊中央，再用同樣粗細的鋼絲靠近髕骨上下緣穿行，必須到達4個角，從而使其在髕骨前成“8”字張力帶，兩次鋼絲打結可集中于髕骨外上角或內上角，屈膝約成直角，確認骨折端及碎骨塊無分離，等骨面平整后，沖洗切口，放置皮片引流，逐層縫合修復，加壓包扎。

1.3 術后處理

術后均不用外固定，常規使用抗生素5～7d，傷口無痛后臥床練習下肢連續被動運動機(continous passive motion，CPM)被動活動膝關節，并加強股四頭肌的主動等長收縮鍛煉，2周后開始逐漸下床扶拐負重行走。

1.4 療效評定標準

采用陸裕樸等[2]評估標準，優:膝關節功能正常，無壓痛、無肌肉萎縮、行走自如，下蹲正常；良:膝關節功能接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，下蹲稍差，但行走自如；一般:有時疼痛，有肌肉萎縮，屈曲輕度受限，但＞90°，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便；差:疼痛，有肌肉萎縮，屈曲＜90°，下蹲困難。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS16.0對數據進行處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。檢驗水準為0.05。

2 結 果

本組86例病例均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月，平均隨訪1.5年。骨折全部臨床愈合，無感染及內固定物松動、斷裂或二次骨折。術后開始功能鍛煉時間，屈膝90°時間，骨折愈合時間，及術后6個月優良率比較:張力帶組明顯優于聚髕組，經統計學處理，差異具有顯著性(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩種術式恢復情況(d)

表2 兩種術式6個月后臨床優良率比較

3 討 論

髕骨是全身最大的籽骨，無骨膜，前面粗糙，后面為軟骨覆蓋，位于關節前的股四頭肌腱中，它是連接股四頭肌與髕韌帶的骨性橋梁，髕骨周圍為韌帶組織，是膝關節的重要組成部分，起到保持膝關節穩定、增強股四頭肌肌力、伸直膝關節滑車的作用。髕骨骨折是中青年較為多見的一種骨折，常由骨四頭肌肌腱原發破裂或直接撞擊髕骨引起。前者多為橫形或縱形骨折，后者常引起髕骨粉碎性狀骨折，其常見的并發癥為功能恢復差和創傷性關節炎。治療的根本目標并非簡單恢復伸膝裝置的連續性，而是使其恢復正常生理功能。其基本原則是復位、固定、功能鍛煉，具體要求如下:①盡可能保留髕骨；②盡量恢復其后關節面的完整、光滑的關節面；③恢復股四頭肌擴張部的橫行裂傷；④盡量減少髕股關節炎的發生。

髕骨骨折后，由于關節囊破裂出血，滑囊液大量滲出，極易造成關節隱窩處、滑膜皺襞間及周圍韌帶的粘連。其屬關節內骨折，因而手術治療方法較多，關節內骨折切開復位后再進行外固定是錯誤的[3]，但無論是保守治療還是手術內固定，術后都需要早期的訓練，一方面可防止股四頭肌的廢用性萎縮；另一方面可促進局部的血液循環，使滲出盡快吸收，減少了粘連因素，即使已有輕微粘連也可早期得到解除。目前較常用的內固定術有記憶合金抓髕器內固定術、改良張力帶鋼絲內固定術、鋼絲粗線環扎術，還有微喬線張力帶固定法等。

聚髕器內固定只適于橫斷骨折，適應癥較單一，而且容易脫落或松動，膝關節早期活動受一定影響，需要二次手術，價格昂貴，費用較高。且對兒童、青少年盡量不用聚髕器，因為兒童、青少年骨骼生長快，易致固定物取出困難。而在髕骨骨折的治療中，良好標準應該是骨折復位好、恢復膝關節的屈伸功能、保持髕股關節面的平整和避免發生創傷性髕股關節炎[4]。髕骨骨折的治療中張力帶固定法在髕骨骨折的治療中取得了較好的臨床效果。其治療的基本原理是環扎后使髕骨產生內向壓力，促使各骨折塊內聚，而髕前“8”字交叉扎緊，將髕前分離張力轉化為壓力，有效防止了骨折塊向前擠出移位，保持了關節面平整，聯合捆扎，讓骨折獲得堅強固定。其優點有:①手術適應證廣泛，適合于各種類型的髕骨骨折，但對嚴重粉碎性骨折的治療效果稍遜；②盡可能地保留了髕骨和軟組織的完整性，為術后髕骨的3個重要生物力學功能及膝關節縱橫兩個自由度的恢復提供了一定的結構基礎。③內固定牢靠。無需石膏托外固定；④可提早進行功能鍛煉，能有效防止了骨折塊向前擠出移位，增加了骨折端的穩定性；⑤操作簡單用時少，且取出也較方便。

“8”字張力帶鋼絲內固定手術操作要點:①用食指通過擴張部裂隙伸入關節腔觸摸關節面是否平整是非常重要的步驟；②環扎深度應在髕骨后前正中位，股四頭肌腱及髕腱下“8”字縫扎在中后1/3處，鋼絲捆扎要緊貼髕骨邊緣，尤其是髕骨下極；③鋼絲環形加“8”字捆扎內固定完成后，須在屈膝90°狀態下觀察觀察有無移位，以確定固定的牢固程度；④術后可早期進行屈膝練功，以盡可能避免易發的關節僵硬；⑤對于嚴重粉碎性骨折，不應過多切開或剝離；⑥術中同時修補關節囊、兩側擴張部及髕前腱膜，以便于伸膝裝置的恢復；⑦但術者收緊鋼絲，常須助手配合擠壓，以便于調整各髕骨碎塊從而使復位達到最佳；⑧術前X線片、CT或者MRI的檢查可以正確估計關節面損傷骨折的形狀和程度，術后如有必要，可行膝關節鏡檢以對膝關節內的骨折、韌帶、半月板等操作作評估。

但我們也應注意并了解內固定術后常見的并發癥有:①由于克氏針尾或鋼絲尾于皮下的慢性刺激，形成滑囊炎，導致疼痛。銳利的尾部長時間摩擦、切割皮膚最終甚至可穿出皮外。②關節內開放性骨折清創不徹底或閉合性骨折，術中污染、術后引流不暢，關節腔內積血過多繼發感染。③嚴重粉碎性髕骨骨折，復位時很難使骨折達到解剖復位以恢復髕股關節面的平整。加之局部的機械性磨損，從而導致晚期創傷性關節炎的發生。④鋼絲與髕骨之間墊有軟組織。術后早期功能鍛煉時軟組織移位或鋼絲的切割作用造成鋼絲與髕骨問的聞隙增大而松動。

髕骨骨折的治療從其發展歷程來看，無論何種固定方法的提出和應用都必須符合髕骨的解剖及生物力學特點，并要經過必要的臨床實踐和生物力學實驗的檢驗，而“8”字張力帶鋼絲內固定術手術適應證廣泛，固定穩定，易于臨床推廣。

[1]朱瑞民,張煥新,孟憲文,等.分體式髕骨爪內固定治療髕骨骨折應用[J].當代醫學,2009,15(31):53.

[2]陸裕樸,徐來嘗.部份切除治療髕骨骨橫斷及一端粉碎骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5):280-282.

[3]彭阿欽,譯.骨折手術治療原理[M].3版.北京:人民衛生出版社,2007:335.

[4]劉建偉,熊波.髕骨骨折的手術治療[J].中國矯形外科雜志,2008,16(6):442-449.