肺楔形切除聯合125I粒子植入治療高危Ⅰ期非小細胞肺癌的臨床研究

曾慶武 劉 俊

新余市人民醫院胸外科(338025)

近年來，隨著診療技術的飛速發展及健康體檢的普及，Ⅰ期肺癌的檢出率不斷提高。目前外科手術治療仍為多數Ⅰ期非小細胞肺癌的主要治療方法，可控制局部復發及遠處轉移，提高患者生存時間，但仍有少數患者術前心肺儲備功能較差，術后常出現心肺功能衰竭[1]，以致無法行完整的肺葉切除術。對于此類患者肺楔形切除雖然存在一個較高的局部復發率，但仍不失為治療心肺儲備功能較差的Ⅰ期非小細胞肺癌患者的一種可選擇性術式。部分患者術后可選擇體外放療，但體外放療因放射劑量及輻射范圍等常導致心肺功能進一步惡化而不能應用于此類患者。125I粒子內放射具有腫瘤組織局部高輻射劑量及對周圍正常組織的低輻射量的高效性及安全性，可使用于心肺功能較差的肺癌患者。本研究擬聯合肺楔形切除及125I粒子內放射治療高危Ⅰ期非小細胞肺癌患者，并觀察其療效。

1 資料和方法

1.1 一般臨床資料

選取新余市人民醫院2003年3月至2006年12月因心肺儲備功能較差而不能行肺癌根治術的Ⅰ期(T1-2N0M0)非小細胞肺癌患者63例，其中行肺楔形切除＋縱膈淋巴結清掃術28例及行肺楔形切除＋縱膈淋巴結清掃術＋125I粒子植入術35例。其一般資料見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者3年LR、DM、OS比較(患者百分比，%)

兩組患者均采用胸部后外側切口入胸，采用線性切割閉合器楔形切除肺內腫瘤，切除邊緣依據外科醫師經驗判斷，并常規行縱膈淋巴結清掃術。

1.2.2 植入方式125I粒子源由上海欣科醫藥有限公司提供。125I粒子植入組于肺組織切除邊緣環形按處方劑量10000～12000cGy/0.5cm的間距植入粒子，術后予止血處理。所有患者均需監測并及時處理肺不張、放射性肺炎等并發癥。

1.3 療效觀察

記錄兩組患者住院時間，手術死亡病例及術后并發癥。兩組患者術后第3、6、9、12個月分別進行常規體格檢查、胸部CT、并根據癥狀選擇性其他部位CT檢查、骨掃描，并行肺功能檢查。如1年內未出現局部復發、遠處轉移或死亡的患者則每隔6個月按計劃檢查并隨訪。觀察兩組患者局部復發(local recurrence，LR)、遠處轉移(distant metastasis，DM)，整體生存期(overall survival，OS)情況。LR為在同一肺葉內出現新的病灶，DM為在其他肺葉內出現病灶或遠處出現新病灶，OS是指從疾病確診直至最終死亡的確切時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件包行統計分析，一般臨床資料采用兩獨立樣本計量資料t檢驗或計數資料χ2檢驗，兩組間LR、DM及OS比較采用Kaplan-Meier法。

2 結 果

2.1 單純手術組和手術+125I植入組3年累計局部控制率(local control，LC)分別為69.5%、93.5%，兩組之間有統計學差異(log-rank檢驗，χ2=4.655，P=0.031)，單純手術組3年局部復發控制率低于手術+125I植入組；3年累計遠處控制率(distant control，DC)分別為76.9%、75.4%，兩組之間無統計學差異(log-rank檢驗，χ2=0.096，P=0.757)；3年累計生存率分別為80.9%、75.4 %，兩組之間有統計學差異(log-rank檢驗，χ2=0.189，P=0.664)，見表2。

2.2 術后并發癥

單純手術組術后住院時間為(8.79±2.1)d，手術+125I植入組術后住院時間為(9.43±2.24)d，兩組之間無統計學差異(t=1.16，P=0.249)，兩組患者術中無死亡病例，術后均未出現肺不張、放射性肺炎并發癥。其中有5例患者粒子存在移位現象，但均未穿透縱膈移至對側胸腔。

3 討 論

目前Ⅰ期非小細胞肺癌的標準治療術式為肺葉切除＋淋巴結清掃術，但仍有部分患者術前心肺功能儲備較差而不能行肺葉切除術，部分學者提出予行肺楔形切除術切除原發腫塊來治療此類患者，此類手術雖能切除原發病灶，但其局部復發率較肺葉切除術數倍增高[2]。雖然體外局部放療已比較成熟地應用于肺癌患者的治療，并取得了較好的療效，提高了術后局部及遠處復發的控制率，但體外照射不僅是一個較費時的過程，也可因射線穿透正常組織而進一部損害患者正常心肺功能儲備[3]。對于術前心肺功能儲備差的Ⅰ期非小細胞肺癌患者體外放療仍不使用。因而持續性體內近距離放射療法在20世紀40年代被引入治療術中癌組織不能切除或殘留以及失去手術機會的肺癌患者。

放射性125I粒子植入治療惡性腫瘤的機制為:125I粒子是低能量的放射性核素，半衰期約為59.6d，發出的能量線為27.4～31.5keV的X線和γ射線。γ射線對DNA分子鏈具有直接作用:單鍵斷裂、雙鍵斷裂。還具有間接作用:對機體內水分子電離，產生自由基，自由基與生物大分子相互作用，引起組織細胞損傷。125I粒子所發出的γ射線能量雖小，但能持續照射腫瘤細胞，細胞經射線照射后，細胞內的核酸內切酶被激活，DNA被切割成許多180～200bp的片段，失去活性，可直接導致細胞死亡，也可誘發細胞凋亡，經過足夠的劑量和足夠的半衰期，能使腫瘤細胞失去增殖能力，最終達到治愈目的。同時，由于125I粒子組織間穿透力極弱(17mm)，腫瘤之外的正常組織接受劑量銳減，減少了周圍正常組織的損傷[4]。

在本研究中手術聯合125I粒子植入組較單純手術組具有較高的局部控制率，但對術后遠處轉移率無重要影響，對術后總生存時間沒有較大的影響。此可能由于125I粒子能殺傷局部腫瘤細胞防止局部腫瘤復發，但局部放療未能阻斷血行及淋巴轉移路徑，從而對遠處轉移控制率沒有影響，但本研究中沒有出現局部侵犯病例。患者總生存時間之間無差異，可能是因為病例數太少或125I粒子植入組患者截尾數據較多而造成。

本研究中兩組患者術后總體住院時間基本一致，并術后未出現肺不張、放射性肺炎等并發癥，具有較好的安全性。但術后粒子存在移位現象，未出現大血管等損傷并發癥。

總之，125I粒子植入內放射治療高危Ⅰ期非小細胞肺癌具有較好的局部控制率，可作為高危患者的一種可選性治療方法。但近距離放射治療具有一明顯的特征:輻射劑量分布的不均一性及劑量分布與植入源的幾何平面相關性。另125I粒子在植入中可能會有偏倚及植入后出現偏移等導致劑量分布差異，出現照射冷熱區，致使腫瘤復發及正常肺組織損傷等輻射不良反應影響其125I粒子的療效，我們需要尋找更好的植入方式并對治療的適應癥進行不斷完善，從而提高125I粒子植入內放射在肺癌中的治療效果。本研究由于隨訪截尾數據較多，隨訪時間仍需延長并增加研究病例數以得到更加完整的數據。

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[3]Voynov G,Heron DE,Lin CJ,et al.Intraoperative (125)I Vicryl mesh brachytherapy after sublobar resection for high-risk stage I non-small cell lung cancer[J].Brachytherapy,2005,4(4):278-285.

[4]王俊杰.放射性粒子近距離治療腫瘤[M].北京:北京醫科大學出版,2001:112-123.