行為轉變理論在糖尿病高危足患者血糖控制中的作用

鐘偉榮 曾任英 林春梅

1 惠州市中心人民醫院內分泌科(516001)

2 惠陽大亞灣人民醫院(516081)

為了更加深刻的認識行為轉變理論模式對糖尿病患者的積極作用，惠州市中心人民醫院內分泌科在前期研究的基礎上還繼續觀察和分析了認識行為轉變理論模式對糖尿病高危足患者的影響與作用。目前行為轉變理論模式(trans-theoretical model of behavior，TTM)已成為糖尿病治療和護理的研究新熱點，它可以起到治療的輔助作用。TTM[1]是由美國學者Prochaska 和Diclemente于1983、1984 年提出的，它以社會心理學為理論基礎，著眼于行為變化過程及對象需求，通過多方面引導改變人們的日常不良行為模式，從而促進健康。最早TTM被應用于人們吸煙行為的改變，并逐步被應用到改變人們其他不良生活方式的干預中[2,3]。本研究收集病例從2008年11月起至2010年5月，將以TTM為理論基礎的護理干預應用到30例糖尿病患足患者血糖控制中，另外30例實施常規健康教育。為了觀察TTM理論是否對糖尿病高危足患者有積極影響，現報道如下。

表1 糖尿病高危足癥狀程度計分法

表2 靜脈充盈時間的比較

表3 兩組間癥狀情況對比

1 研究對象與方法

1.1 對象

①入選標準符合1999年WHO糖尿病診斷標準與分型[4]，具有糖尿病高危足并發癥的患者；②無神經系統疾病、精神病史和認知障礙；③中文水平能達到聽、說、讀、寫，便于教育；④年齡在18～68歲；⑤病程在1～10年；⑥無合并嚴重糖尿病腎病、心血管疾病并發癥。

1.2 方法

①病例的獲取按照納入、排除標準，用單純隨機抽樣的方法在糖尿病門診或住院區選取60例糖尿病高?；颊咦鳛檠芯繉ο?，其中男性24例，女性36例。②將患者隨機分為試驗組和對照組(n＝30)，試驗組實施以行為轉變理論為基礎的干預模式，在干預前后對患者的血糖控制知識、自我效能及血糖進行分析。對照組實施常規健康教育。③試驗組每天監測患者在研究期間的空腹、三餐后2h及睡前的血糖。并且每天監測患者靜脈充盈時間，采取靜脈充盈試驗:將肢體高舉數分鐘，使靜脈血回流排空，淺靜脈萎癟，然后放下肢體，正常人足背靜脈在5～10s內充盈，超過10s充盈時間就表明靜脈存在充盈障礙。④對患者開展糖尿病血糖控制行為轉變的動員，使患者意識到糖尿病血糖控制行為的簡易性、可操作性和對糖尿病足預防的重要性和有效性。鼓勵患者家屬共同參與，要求家屬給予患者最大的支持和幫助，堅定患者行為轉變的信心。⑤對患者進行糖尿病足的知識培訓，每周4下午進行45min受課或看圖對話，共8周。其主要內容包括糖尿病患者的足部護理、糖尿病足的危害性和可預性，血糖達標對糖尿病足的預防與治療的意義，講解行為轉變理論的含義，健康行為方式等。通過培訓向糖尿病患者說明健康行為與血糖控制及預防糖尿病足關系，足部護理的方法。其中糖尿病足部的家庭護理操作實踐除由護理人員示范操作外，每位糖尿病患者均要進行小組實踐練習，要求掌握糖尿病足所有的自護行為知識。在課程結束后，給每位患者制定足部護理行為改變目標，可以先從一個簡單的護理目標開始。例如每日泡腳后，檢查雙足，包括足底，并記錄每天的血糖。在目標制定后讓患者在家中實施，1周后，根據登記表的情況對患者的行為轉變情況進行評定，對實施不好的患者分析原因，提出改進措施，并制定新的實施目標。 ⑥與患者家屬保持良好的聯系，動員家屬一起參與、監督患者進行足部護理和血糖自我監測行為，同時運用獎勵方式鼓勵患者鞏固已有的行為轉變。對患者行為轉變失敗的原因進行總結分析，幫助患者改進，直到研究結束。

1.3 評價指標

對患者的血糖水平情況進行分析對比；其他觀察項目:靜脈充盈時間癥狀評分。正常人足背靜脈在5～10s內充盈，超過10s充盈時間就表明靜脈存在充盈障礙。癥狀評分參照湘雅醫院中西醫結合研究所陳澤奇癥狀評分及結合臨床制定[5]，見表1。顯效:治療后積分較前治療前積分減少70%；有效:治療后積分較前治療前積分減少30%～60%；無效:治療后積分較前治療前積分減少不到30%?？傆行?顯效+有效。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS 11.5 統計軟件包進行統計學分析。

2 結 果

2.1 靜脈充盈時間的比較

試驗組經過行為轉變理論模式教育后，與對照組相比，靜脈充盈時間在10s內的達標指數具有顯著性差異(P＜0.05)，試驗組明顯優于對照組，見表2。

2.3 癥狀改善情況的比較

試驗組經過行為轉變理論模式教育后，試驗組癥狀的改善程度明顯優于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.4 血糖控制水平

試驗組和對照組均在空腹、餐后2h及睡前的血糖水平以及低血糖發生情況都做了對比，結果試驗組比對照組血糖降低幅度更加理想，具有顯著性差異(P＜0.05)，在低血糖方面沒有顯著性差異，見表4。

3 討 論

國內外對糖尿病足的研究雖已深入分子水平，但其治療仍然是臨床尚未攻克的難點，無論是利用藥物、干細胞移植、手術甚至基因技術，結果往往是耗費大，療效欠滿意，復發率高。因此，對其治療要從早期干預，長期預防。糖尿病高危足臨床又稱“糖尿病足0級病變”，患足皮膚無破潰，常表現為皮膚發涼、皮色發紺或蒼白、麻木、感覺遲純或消失、肢端刺痛或灼痛、多兼有足或足趾的畸形等。對此階段的病變不易引起患者的重視，如果早期有效的干預治療，可以阻斷糖尿病病足進一步發展為足潰瘍、感染、壞疽，從而降低糖尿病足的截肢率和致殘率。單是進行藥物治療總是不能實現理想的療效，行為轉變理論模式(TTM)的出現使得臨床的治療方式又多了一些創新。行為轉變理論模式認為，人的行為改變是一個復雜、漸進、連續的過程，即打算轉變前階段、打算轉變階段、準備行動階段、行動階段和鞏固階段。以上5個階段在第1和2階段時，重點促使他們進行思考，認識到危險行為的危害、權衡改變行為帶來的利弊，從而產生改變行為的意向、動機。著重強調糖尿病高危足帶來的危害性，同時會給家庭帶來諸多不便與痛苦，引導患者進入新的認識階段；在第3階段，引導或應促使他們作出自我決定，找到替代危險行為的健康行為，去除一些不良習慣，如吸煙喝酒、暴飲暴食、熬夜麻將等；在第4、5 階段，應改變環境中消除或減少危險行為的誘惑，積極引導他們向健康方式轉變，引導飲食控制的同時進行運動治療，養成良好的生活習慣。就目前短期觀察結果來看，行為轉變理論模式對患者進行教育有積極的作用，但是要將此模式繼續保持，還需要家人的共同支持與幫助，因此，對糖尿病患者進行行為干預需要每一個家庭成員的關心、理解與支持。

表4 兩組血糖控制情況

[1]Corcoran J.The Trans- theoretical Stages of Change Model and Motivational Interviewing for Building Maternal Supportiveness in Cases of Sexual Abuse[J].J Child Sex Abuse,2002,11(3):1- 17.

[2]徐緩,何景琳.行為改變理論模式與艾滋病行為干預[J].中國健康教育,2002,18(2):115- 118.

[3]吳麗萍,李亞潔,謝翠華,等.行為轉變理論在糖尿病患者足部自護行為中的作用研究[J].護理學報,2008,15(1):16-19.

[4]葉任高,陸再英,王辰.內科學[M].5版.北京.人民衛生出版社,2004:793.

[5]陳澤奇.加味補肝湯治療糖尿病神經病變的臨床觀察[A].第6屆全國中西醫結合糖尿病學術會議[C].黃山:2002: 339-340.