120例維持性血液透析患者心血管事件分析

孫愛東

SUN Ai-dong

(四川省樂山市人民醫院,四川樂山 614000)

隨著血液透析技術普及,血液凈化技術的發展,醫療及生活條件的提高,各大醫院長期維持透析患者日益增多,血液透析導致的一系列相關并發癥也相繼增加。心血管疾病(CVD)是血液透析首要的并發癥及死亡原因,國外報道其發生率可高達 50%,死亡率高出一般人群 10～20倍[1]。現對 2003年 6月至 2007年 6月在我院進行維持性血透的 120例患者的心血管事件進行統計分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 120例中,男 65例,女 55例;年齡 40～74歲,中位年齡 61.7歲;慢性腎小球腎炎 57例,梗阻性腎病 23例,糖尿病性腎病 15例,多囊腎 5例,尿酸性腎病 3例,其他 1例。近 3個月內服用降脂藥物,糖尿病,肝功能障礙及服用 β受體阻滯劑者除外。

1.2 治療方法 高分子合成聚砜膜透析器(德國費森尤斯公司生產)、血濾器(德國費森尤斯公司生產)。透析機為 Fresenius Care 4008s、4008B和 GAMBRO AK200S。均采用碳酸氫鹽透析,透析液流量 500 ml/min。每周透析 8～12小時,4～4.5小時 /次,血流量200～250m l/min,肝素首量 0.54 mg/kg,每小時追加 4～6 mg,結束前 1小時停用肝素。全部采用反滲水透析,血管通路為前臂動靜脈內瘺。

1.3 觀察指標 ①透析前后患者體重:于透析前后次日清晨 7時排空大小便,采用符合國家標準的電子體重計,現場測量體重,測量時穿單衣褲,脫去鞋,測量兩次,取平均值作為測量值。測量儀器在使用前和每測量 20人后均經過校正。②血壓:透析前和透析后均由同一袖帶臺式標準水銀血壓計測血壓 1次/天,以坐位或平臥測量未造瘺側肢體上臂,測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),均為同一時間段測量(上午 8∶00～10∶00),記錄 3次血壓測量的平均值。③心電圖、胸片、超聲心動圖檢查,觀察對比心血管事件、存活情況、死亡原因等。

1.4 心血管事件判定標準 以實用內科學第 13版(人民衛生出版社)標準判定。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件進行統計分析,進行 χ2檢驗,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

透析后低血壓、心絞痛、心包積液、心包炎和腦出血的發生例數明顯高于透析前,高血壓的發生例數明顯低于透析前,以上差異有統計學意義(P＜0.05)。而心律失常、心力衰竭和心臟驟停發生例數與透析前比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表 1。

表1 120例患者透析后心血管事件發生情況 [n(%)]

3 討論

隨著血液透析技術的不斷更新,透析機的普及,長期維持透析患者也隨之增加,心血管疾病已上升為維持性血液透析患者的主要并發癥和主要死亡原因,據資料統計占 50%以上[1],特別是老年維持性血液透析患者的心血管事件發生率更高。

3.1 低血壓是血透過程中的最常見并發癥[2]本組透析前均無低血壓,透析后低血壓發生 51例,發生率為42.5%。其發生的機制可能是由于:①大部分患者往往合并左室肥厚,心臟代償能力和心肌供血不足等[2],交感神經、心肺/壓力受體反射功能不同程度減退;②對透析不耐受;③動脈粥樣硬化,植物神經功能低下致血管收縮不良;④動脈引血過快,預充不足;⑤超濾體內水分過多或者過快,導致有效循環血容量不足;⑥透析前患者因高血壓而服用過降壓藥也可導致低血壓。一旦發生低血壓,即取平臥位,減少或停止超濾,并吸氧,快速補充生理鹽水,密切觀察生命體征的變化,直到血壓穩定為止。必要時停止透析,提前回血。我們對易發生透析后低血壓的患者,控制超濾速度 ＜1 L/h;透析間期控制體重增長小于 2 kg或體重的 3%;低溫透析(透析液溫度 35～35.5℃),同時使用可調鈉(高低鈉程序)聯合超濾程序(先快后慢)透析;透析前不用降壓藥;有明顯低血容量者可補液、輸血,可明顯減少低血壓的發生;心功能欠佳者建議做血濾。要預防血透過程中出現低血壓,首要的是根據患者的干體重,確定患者的脫水量。對每次透析中都要出現低血壓的患者,經過以上措施的處理都無效者,臨時可口服米多君 2.5～5 mg一次基本維持血透 4小時結束。平時可口服參芪膠囊。僅有 1例經上述處理仍然每次血透發生低血壓,不能維持和完成血透,經檢查發現甲狀腺功能低下,血 T3、T4明顯低于正常,經補充甲狀腺素片 20mg/天后,血壓透析中下降緩慢,能夠維持 3～4小時血透。

3.2 持續血性血壓升高 透析中發生的持續血性壓升高有變化迅速、越透越高、難以處理的特點。其發生機理是[1]:①原有高血壓,②水鈉潴留、腎素-血管-緊張素醛固酮系統活性增加,③交感神經活性增加,④腎內降壓物質減少,⑤血黏度增加,⑥血液透析時血液中降壓藥物被清除[3]。一般隨著血透時間的延長,超濾使有效循環血容量下降,血壓也隨之下降,不需要服用降壓藥。但當血壓超過 170/100mm Hg或者平均動脈血壓超過 160mmHg,有心衰、頭痛出現時應給予速效降壓藥,可聯合使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物。如果效果不明顯,癥狀加重,有高血壓危象,可使用硝酸甘油,或者硝普鈉靜脈滴注,使血壓維持到理想狀態,維持血透到結束。

3.3 心力衰竭 心力衰竭的發生率也較高。一項隨訪研究結果顯示,血壓每增高 10 mmHg,充血性心力衰竭的發生率可增加 44%。透析中內環境的改變,易誘發心衰,主要與高血壓、左室肥厚以及透析不充分等因素有關[4],特別是老年維持性血液透析患者,這是由于老年人常因高血壓和冠狀動脈粥樣硬化導致心臟功能欠佳,代償能力下降,還有血管硬化,血管調節功能失常,不能適應透析中水和溶質的急劇變化對血液動力學產生的影響,有學者認為透析患者心力衰竭與炎癥、營養不良、貧血密切相關[5]。還可能與細胞因子(IL-6、TNF-α)活化及釋放增加有關,低蛋白血癥,導致動脈粥樣硬化有關。此外,還有報道出現高輸出量心衰[6]。以上因素可同時存在,互為因果,相互加重。因此應積極防止各種誘因,控制高血壓,糾正貧血。對動靜脈瘺分流過多,應手術修整,減少心力衰竭的發生。老年人在透析中血流量不宜過高,一般控制在 150～200ml/min。同時限制水、鈉攝入量,使透析期間體重增長少于 3 kg,可減少心衰的發生[7]。

3.4 心律失常 以室上性的早搏、房顫多見。本組患者透析前有 34例患者就有心律失常,占 28.33%;透析中有 30例發生心律失常,占 25.0%,主要是室上性的早搏和陣發性房顫。房顫的發生多見老年人和糖尿病、高血壓病例,其特點為多樣性、易變性,其機理可能是:①水、電解質酸堿平衡紊亂,水鈉潴留,體內毒性代謝產物殘留過多,酸堿平衡紊亂等易致各種心律失常;血透中,酸中毒糾正過快,鉀離子迅速向細胞內轉移致低血鉀;②超濾后血容量減少,血壓下降造成心腦供血足;③原有心血管疾病;④血液動力學改變等因素也是造成血透中心律失常的原因。這些患者透析,應選擇適當含鉀透析液,一般是不低于 2.0 mmol/L;高鉀時透析一般透2～3小時后結束透析,不應充分透析。第二天再透析一次。有報道 2小時后用含鉀 3.5mmol/L的透析液透析到 4小時結束,同時也應積極糾正水電解質酸堿平衡紊亂,治療原發病。若出現偶發房早、室早,可暫時不用抗心律失常的藥物。但出現頻發室性早搏時,可給予 1%利多卡因緩慢靜脈注射;出現陣發性室上性心動過速時,要給予口服倍他樂克,或者西地蘭靜脈注射,以減慢心室率,改善心腦供血;出現快速性心房纖顫,要給予西地蘭靜脈注射 0.2～0.4mg,可以使心室率下降和心律失常得到緩解;也可適當減少血流量,繼續維持血透。如果病情不緩解,提前結束血透后大部分患者心律失常可緩解,等待下次血透。

3.5 心絞痛 心絞痛也多見,發生主要是老年人、中度以上的貧血和衰竭患者。與超濾脫水引起的低血壓、冠脈血供不足、不耐受透析有關[7],加之透析相關性低氧血癥對心臟的影響,長期透析左旋肉毒堿缺乏,透析中低血壓的發生,都是發生心絞痛的原因,甚至會引起心肌梗死。對于經常在透析中發生心絞痛者,透析前服用硝酸酯類藥物。心絞痛發生后,給予硝酸甘油或心痛定含化,吸氧,降低血流量等處理后,多數患者癥狀都能得到緩解。在非血透期間,積極治療冠心病,可減少心絞痛的發作次數。

3.6 心包炎 透析后心包炎占尿毒癥心包炎的 40%,多發生于血透 3個月后,心包積液多為血性。一般認為是透析不充分,或合并感染,透析期間使用肝素引起[8]。透析中突然出現心包填塞癥狀,應及時停止透析,使用魚精蛋白中和肝素,必要時心包穿刺引流。透析過程中肝素量要盡量小,或使用低分子肝素,對防止心包積血有一定作用;而且應增加透析劑量,采用無肝素透析或者充分血透,有一部分患者可緩解。如果不緩解者,預后極差。

3.7 心臟驟停 本組僅發生 1例,與電解質紊亂、血鉀下降過快、貧血、衰竭、基礎疾病等因素有關[9]。因此,對透析前血鉀不高的老年人,應使用不低于血鉀為 2.0 mmol/L的透析液為宜。心臟驟停是最嚴重的并發癥,一旦發生,應立即停止透析和回血,讓患者平臥、吸氧、心外按壓,必要時靜脈推注去甲腎上腺素、利多卡因、阿托品等,按心肺復蘇處理。

3.8 腦溢血 本組 3例都是糖尿病伴有高血壓患者。對糖尿病患者更應控制血壓在正常范圍,尤其應使血壓不能波動太大,否則極易發生腦溢血,而且死亡率較高。

綜上所述,維持性血液透析患者在透析過程中會出現各種心血管事件,特別是老年維持性血液透析患者的心血管事件的發生率更高。這是由于老年人常因高血壓和冠狀動脈粥樣硬化導致心臟功能欠佳,代償能力下降,還有血管硬化、血管調節功能失常,不能適應透析中水和溶質的急劇變化對血液動力學產生的影響,所以容易出現低血壓、心絞痛、心律失常和在透析間期發生心力衰竭[8]。在透析期間密切監護,控制好肝素的劑量,積極控制高血壓,改善貧血,控制感染,維持水、電解質酸堿平衡,選擇適當含鉀透析液等是重要的防治措施[9]。同時還應積極治療基礎疾病和原發疾病,才能真正提高患者的生活質量。

[1]陳月梅,季大璽,徐斌.維持性血液透析患者高血壓影響因素的分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2008,112(2):129-134.

[2]朱宏,祁真 .可調鈉透析對血液透析中低血壓的治療[J].吉林醫學,2009,30(12):1196-1197.

[3]李明喜 .血液透析治療中的血壓降低與高血壓[J].中華腎臟病雜志,2001,17(4):417.

[4]Carmine Z.Cardiovascular risk in uraemic patients is it fully explained by classical risk factors[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(4):454-457.

[5]Kamyar KZ,GladysB,Michael H.Humphreys,et al.Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients[J].Kidney Int,2003,63(3):793-808.

[6]何強.維持性血液透析血管通路建立的技術問題[J].實用醫院臨床雜志,2008,5(4):28-30.

[7]張訓.老年人血液透析的幾個問題[J].中華腎臟病雜志,1995,11(6):376-368.

[8]羅仕云,李國璋,方如美.血液透析合并急性心血管并發癥的臨床分析[J].中國急救醫學,2001,21(3):161-162.

[8]Rayner He,Pisoni Rl,Bommer J,et al.Mortality and hospitalization in hemodialysis patient in five European countries:Resultsfrom the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(Dopps)[J].Nephrol Dial Trans plant,2004,19(1):108-120.

[9]張倫碧 .血液透析中的心血管并發癥及處理[J].重慶醫學,2002,32(6):690-691.