130例舒張性心力衰竭臨床診治分析

祁家祥，尚晨陽

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南平頂山 467000）

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是一組具有心力衰竭癥狀和體征，射血分數(shù)正常或輕度受損而舒張功能異常的臨床綜合征[1]，往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前或與之同時存在，已成為臨床的獨立疾病，約占心力衰竭的1/3。為探討DHF病因、機制、臨床特征及其診治，現(xiàn)對我院2004年12月～2009年1月收治的130例DHF患者進行總結(jié)性分析，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組130例患者入院后行血糖、血脂、胸片、冠狀動脈造影及心臟多普勒超聲等檢查，均符合歐洲心臟病協(xié)會1998年制訂的DHF診療標準[2]，同時具備以下3點：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征；②有左室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的證據(jù)；③左室收縮功能正常或輕微減低，LVEF≥45%。 其中，男79例，女 51例；年齡 44～83歲，平均65.5歲；按NYHA標準進行心功能分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級58例，Ⅳ級27例。

1.2 臨床表現(xiàn)

勞力性呼吸困難130例、夜間陣發(fā)性呼吸困難38例、端坐呼吸33例、胸悶79例、心悸90例、典型心絞痛發(fā)作36例。竇性心動過速78例、快室率房顫10例、頸靜脈怒張46例、雙下肢水腫16例、雙肺濕啰音84例、出現(xiàn)第3或第4心音15例。

1.3 治療方法

所有患者均給予休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、安眠、限鹽、限水等一般治療。根據(jù)病因、臨床特點及相關(guān)實驗室檢查酌情選用β受體阻滯劑97例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑89例，鈣離子拮抗劑84例，利尿劑71例，硝酸酯類60例。130例患者平均治療 25 d，血壓穩(wěn)定在（110～140）/（60～90） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率控制在 60～80 次/min。

1.4 療效判斷標準

顯效：心功能改善2級，心悸、胸悶、氣促、乏力、體力活動等癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)；有效：心功能改善1級，癥狀、體征好轉(zhuǎn)；無效：心功能無改善，病情惡化或死亡。

2 結(jié)果

本組130例DHF患者經(jīng)以上治療后，總有效率為91.54%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 130例DHF患者的臨床療效[n（%）]

3 討論

DHF是由于舒張期心室主動舒張能力受損，心搏量降低，左心室舒張末壓升高而發(fā)生的心力衰竭。DHF多見于高血壓、擴張型心肌病、冠狀動脈疾病、肥厚型心肌病及繼發(fā)性心肌病，以心肌顯著肥厚、心腔大小正常、左心室射血分數(shù)正常及左心室舒張期充盈減少為臨床特征[1]。

DHF的主要發(fā)病機制是舒張早期前、后負荷異常，心臟結(jié)構(gòu)改變，心肌Ca2+代謝及心肌能量代謝異常以及神經(jīng)內(nèi)分泌激活的參與等[3]。動物及臨床研究表明，冠心病患者，尤其是在心肌缺血發(fā)作時，心臟收縮和舒張功能均發(fā)生異常，且舒張功能障礙可發(fā)生在癥狀和心電改變之前。心肌舒張是能量依賴性過程，當心肌缺血時，能量供應(yīng)減少，提供肌漿網(wǎng)鈣泵活動所需要的能量ATP減少，從肌漿中攝取Ca2+速度減慢，故肌漿中Ca2+濃度下降，心肌去收縮活動延緩，導(dǎo)致舒張速度減慢，時間延長。心肌缺血時，肌纖維腫脹，彈性回伸力減弱，且局部室壁運動的不同步，導(dǎo)致舒張早期的節(jié)段性非同步充盈。這些因素導(dǎo)致左室舒張功能障礙[4]。

DHF的臨床診斷較為困難，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準[3]。僅僅根據(jù)病史、體格檢查、心電圖和胸片很難與SHF相鑒別。1998年歐洲心臟病學(xué)會心衰研究組提出，DHF的診斷必須同時具備三個條件：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征；②有左室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的證據(jù)；③左室收縮功能正常或輕微減低，LVEF≥45%。由于目前基層醫(yī)院缺乏導(dǎo)管檢測條件，故超聲檢查是診斷和篩查DHF的主要手段。

DHF的治療原則是[5-6]：尋找和治療DHF的基本病因，如高血壓病所引起的DHF，通過積極降壓后往往能收到良好的療效；通過限鹽、限水、利尿、硝酸酯減少回流等降低肺靜脈壓；維持竇性心律和心房收縮；維持適宜的心室率和心室充盈時間；可用鈣拮抗劑等改善心室舒張早期充盈；混合性心衰，在利尿的基礎(chǔ)上以負性肌力的鈣拮抗劑為首選；如血流動力學(xué)穩(wěn)定，以ACEI、ARB和β受體阻滯劑為首選；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以環(huán)磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制劑為首選；慎用洋地黃類藥物。

β受體阻滯劑、ACEI或ARB可作為DHF治療的主要藥物，可降低心肌耗氧及交感神經(jīng)興奮性，降低后負荷，延緩心室重構(gòu)，改善心肌缺血，從而達到改善舒張功能的效果；鈣離子拮抗劑不能用于SHF，但對DHF有效，可使進入細胞的Ca2+減少，降低心肌耗氧及室壁張力，從而改善心臟主動舒張功能；應(yīng)用利尿劑可降低肺毛細血管和左房壓力，改善呼吸困難癥狀；硝酸酯類藥物可擴張靜脈，減少中心血容量及左室舒張末壓[7]。本組130例DHF患者經(jīng)確診后，即按上述原則用藥，總有效率為91.54%，療效滿意。

總之，在心力衰竭的防治中，應(yīng)加強DHF的預(yù)防，提高診斷水平，才能改善患者預(yù)后。病因預(yù)防及抗心室重塑治療對DHF的防治至關(guān)重要。

[1]王志軍.舒張性心力衰竭的研究進展[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2006,20(5):302-304.

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[3]周裔忠.舒張性心力衰竭診斷與治療的進展[J].中華心血管病雜志，2004，32(5):478-480.

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[5]冷文修.老年舒張性心力衰竭發(fā)病機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2005，7(2):141-142.

[6]石保建.85例舒張性心力衰竭臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(24):250-251.

[7]Piccini JP,Klein L,Gheorghiade M,et al.New insights into diastolic heart failure：role of diabetes mellitus[J].Am J Med,2004,116(Suppl 5A):64-75.