宮腔鏡、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕

帥建剛，顏 瑩，董巨浪

（廣東省佛山市第二人民醫院婦產科，廣東佛山 528000）

育齡婦女中各種原因所致不孕發生率約為10%，而輸卵管性不孕占不孕癥病因的30%～35%[1]。婦科內鏡的開展和普及，為輸卵管阻塞性不孕患者開辟了新的微創性治療途徑。2004年3月～2008年10月我院聯合應用宮、腹腔鏡對術前子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpinggography，HSG）診斷雙側輸卵管阻塞性不孕癥進行聯合診治，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年3月～2008年10月經HSG診斷的輸卵管性不孕患者137例，其中，患者年齡22～43歲，平均36歲；不孕年限1～16年，平均6.3年；原發性不孕42例，占30.66%，繼發不孕95例，占69.34%，繼發不孕組最多妊娠次數7次；有人工流產或藥物流產史57例，自然流產史18例，分娩史4例，異位妊娠史6例。3例因輸卵管妊娠行一側輸卵管切除術。

1.2 方法

1.2.1 HSG檢查 患者于月經干凈3～7 d后行HSG，造影劑為40%碘化油，宮腔內推注碘油5～10 ml，當日攝片1次，24 h后再攝片1次。結果分為3類：通暢、部分通暢、不通。

1.2.2 手術方法 采用日本奧林巴斯公司生產的宮腔鏡及腹腔鏡。手術于月經干凈3～7 d后進行，患者采用腰-硬聯合麻醉，取膀胱截石位。手術過程包括：①宮、腹腔鏡聯合檢查。置入腹腔鏡后檢查子宮外觀、雙輸卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病變。經宮腔鏡觀察子宮腔內的形態、雙側宮角與輸卵管開口情況、內膜厚度等。②經宮頸注入亞甲藍液，觀察輸卵管形態、阻塞部位及輸卵管與其周圍的關系，腹腔鏡直視下判定結果。通暢：推注10～20 ml無阻力或稍有阻力，鏡下見亞甲藍液自輸卵管傘端溢出，輸卵管不膨脹或稍有膨脹；間質部阻塞：推注亞甲藍阻力大，有反流，子宮張力高，有時變藍，宮角隆起而輸卵管內無亞甲藍液；傘端阻塞并積水：傘端擴張，推注時亞甲藍液直達傘端，無液體溢出[2]。③宮腔鏡手術：對間質部阻塞的輸卵管行直視下插管通液，對宮腔鏡檢查發現的病變同期治療。④腹腔鏡手術：對于盆腔粘連者給予粘連松解，使盆腔恢復正常解剖位置，腹腔鏡下同期進行輸卵管整形及造口等手術。

1.3 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮、腹腔鏡聯合檢查與HSG診斷輸卵管阻塞情況比較

HSG檢查中44例87條輸卵管通暢或部分通暢，93例184條輸卵管均存在不同部位的阻塞。宮、腹腔鏡下診斷為輸卵管通暢或部分通暢46例91條，91例共180條輸卵管均存在不同部位的阻塞。見表1。

HSG檢查與宮、腹腔鏡檢查結果相符的209條，兩種方法在診斷輸卵管通暢方面符合率為77.12%（209/271），不符合率為22.88%（62/271）。經統計學處理，宮、腹腔鏡聯合檢查與HSG診斷輸卵管通暢方面比較差異無統計學意義（χ2=0.1338，P=0.714）。

表1 宮、腹腔鏡聯合檢查與HSG檢查診斷輸卵管阻塞性情況（條）

2.2 宮、腹腔鏡聯合對盆腔病變的治療

137例患者中67例盆腔未見異常情況，2例患者為單角子宮，3例為巧克力囊腫，11例為子宮肌瘤，55例伴有盆腔粘連，均在腹腔鏡下行盆腔粘連松解、囊腫剝除及子宮肌瘤剔除等手術。對81條傘端阻塞并積水的輸卵管行輸卵管造口，對宮腔鏡檢查發現子宮內膜息肉13例，宮腔粘連6例，在宮腔鏡下行子宮內膜息肉切除、宮腔粘連分離手術。手術經過均順利。除粘連外HSG對盆腔內情況不能判斷。

2.3 隨訪情況

隨訪60例，時間2～20個月，平均9個月；妊娠31例，1例出現輸卵管異位妊娠，30例為宮內妊娠。

3 討論

在女性不孕的病因中，輸卵管性不孕有增加的趨勢，輸卵管疾病的主要原因有各種原因引起的盆腔炎、闌尾炎、感染性流產、輸卵管手術以及子宮內膜異位癥等[3]。 盆腔炎是婦科常見病，本文55例病例均伴有盆腔炎改變也支持這一觀點。

傳統檢查方法如輸卵管通液術、HSG等僅能觀察輸卵管腔通暢情況，有研究認為其準確性不高，不能準確判斷并存的盆腔、宮腔病變，有一定的局限性[4]。宮、腹腔鏡可以在直視下發現并處理宮腔內病變、盆腔粘連、子宮卵巢病變以及解決輸卵管遠端的阻塞，本組發現55例患者出現盆腔粘連，3例巧克力囊腫及11例為子宮肌瘤。宮腔鏡診斷子宮內膜息肉13例，宮腔粘連6例均能進行正確處理，但在診斷輸卵管通暢度方面HSG與宮、腹腔鏡聯合檢查無差異，考慮與樣本量較小及手術病例選擇較嚴格有關，同時也提示HSG仍是診斷輸卵管通暢度較好的一個指標。

腹腔鏡下觀察盆腔情況行輸卵管通液已成為了解輸卵管形態、功能的重要手段，腹腔鏡下可直接觀察輸卵管的形態、梗阻部位及與周圍組織的關系，同時又可發現其他不孕的原因[5-6]。宮腔粘連、子宮內膜息肉等宮腔內的異常是造成不孕的因素且容易被忽視。宮、腹腔鏡聯合直視下可一次性發現宮腔及盆腔異常情況并同時治療。

宮、腹腔鏡聯合手術可在一次麻醉下完成子宮及盆腔疾病的治療，不增加患者的痛苦，安全有效。本組資料中137例宮、腹腔鏡聯合手術操作均順利，無嚴重并發癥發生，取得較好的手術療效。

總之，宮、腹腔鏡聯合手術在不孕癥檢查和治療的作用越來越引起人們的關注，可以準確地診斷和治療輸卵管性不孕癥，值得在臨床工作中推廣應用。

[1]Miller JH,Weinberg RK,Canino NL,et al.The pattern of infertility diagnoses in women of advanced reproductive age [J].Am J Obstet Gynecol,1999,181(7):952-954.

[2]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京:人民衛生出版社,2000:166-167.

[3]冷金花,戴毅.腹腔鏡在輸卵管不孕診治中的作用[J].實用婦產科雜志,2006,22(12):707-709.

[4]林金芳,馮纘沖,丁愛華.實用婦科內鏡學[M].上海:復旦大學出版社,2001:38.

[5]林懷忠,曾遵英.宮腹腔鏡聯合應用診治輸卵管阻塞性不孕癥的臨床分析[J].中國現代醫生,2009,47(34):142-143.

[6]李立峰.宮、腹腔鏡聯合檢查在輸卵管阻塞性不孕中的應用[J].中國現代醫生,2007,45(19):72-73.