不同麻醉方法應用于婦科腹腔鏡手術的影響

張芳

（河南省濮陽市人民醫院麻醉科，河南濮陽 457000）

婦科腹腔鏡手術由于創傷小、恢復快、術后并發癥少等優點，已在臨床上廣泛應用。如何提高手術麻醉的安全性，達到麻醉平穩、蘇醒迅速，增加手術周轉是麻醉醫師不斷探索的重要課題。筆者對連續硬膜外麻醉與氣管內插管全麻在婦科腹腔鏡手術中的應用效果進行對比觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年2月～2009年2月擇期行婦科腹腔鏡手術的患者 56例，年齡 21～56 歲，體重 43～71 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，其中，輸卵管妊娠行病灶切除術33例，卵巢腫瘤切除術17例，附件切除6例。所有患者術前均無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患及其他硬膜外麻醉或全麻禁忌證，按隨機和均衡原則分為硬膜外組和全麻組各28例。兩組患者在年齡、體重、ASA分級及術式等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術前常規肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg，患者進入手術室后建立上肢靜脈通道開放靜脈，持續監測血壓（BP），心率（HR），心電圖（ECG）及脈搏氧飽和度（SpO2）。 硬膜外組：緊閉面罩吸氧，選取 L1～2或 L2～3為硬膜外穿刺點，穿刺成功后先予以2%利多卡因試用量3～5 ml，繼以0.75%羅哌卡因10 ml維持。阻滯平面上界控制在T6～8，未達到時可追加2%利多卡因5～8 ml，麻醉平面出現后即肌注杜氟合劑2 ml，麻醉平面滿意后靜脈滴注度冷丁50 mg。全麻組：以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、維庫溴銨 0.08～0.10mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻靜脈誘導，氣管插管后接麻醉機控制呼吸。設置潮氣量為8 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min，呼吸比1∶1.5。術中靜脈滴注異丙酚，間斷靜注維庫溴銨和芬太尼麻醉維持。手術開始時靜脈推注芬太尼1 μg/kg，術中根據患者情況酌情靜脈注射維庫溴銨0.02～0.05 mg/kg，吸入1.5%～2.0%安氟醚麻醉維持。

1.3 觀察指標

兩組均用多功能監護儀監測BP、ECG及SpO2，分別于麻醉前、氣腹后20 min、放氣后20 min記錄SBP、DBP、HR及SpO2的變化。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差()表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術前各項參數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。氣腹后20 min硬膜外組的SBP、DBP及HR較麻醉前和全麻組有明顯升高（P＜0.01），SpO2較麻醉前和全麻組明顯降低（P＜0.01）。術畢放氣后20 min硬膜外組SBP、DBP、HR及SpO2恢復至術前水平，全麻組在氣腹和放氣后各參數無明顯變化。硬膜外組患者氣腹后有出現心悸、氣促、腹脹痛等不適癥狀，全麻組患者無不適癥狀出現，術畢自主呼吸恢復充分，清醒迅速。見表1。

表1 兩組氣腹前后SBP、DBP、HR及SpO2的變化()

表1 兩組氣腹前后SBP、DBP、HR及SpO2的變化()

與麻醉前比較，*P＜0.01；與硬膜外組比較，##P＜0.01

組別 指標 麻醉前 氣腹后20 min 放氣后20 min硬膜外組SBP（kPa）17.9±3.024.2±2.5*17.3±2.1(n=28)DBP（kPa）9.8±0.713.3±2.5*9.4±0.7 HR（次/min）82.5±6.899.0±9.2*85.6±7.0 SpO2（%）99.02±0.4494.79±0.46*98.62±0.52全麻組SBP（kPa）18.3±2.418.0±2.8##18.8±2.5(n=28)DBP（kPa）10.0±1.29.6±0.5##10.03±1.8 HR（次/min）83.3±6.284.8±3.9##90.4±7.0 SpO2（%）99.01±0.3998.26±0.33##99.03±0.42

3 討論

腹腔鏡婦科手術以其微創、有效、術后并發癥少等獨特優勢成為一種標準術式，但手術過程中CO2氣腹對人體會產生較大的影響，從而增加了手術麻醉的危險性[1]。腹腔鏡手術期間，CO2氣腹對呼吸功能的影響主要表現為腹腔內壓升高，膈肌上抬致使胸腔容積縮小，引起肺總順應性和潮氣量下降，功能殘氣量減少，氣道壓升高[2]。同時CO2經腹膜等臟器吸收入循環系統后使PCO2升高，而CO2具有使交感神經興奮，兒茶酚胺類分泌增多，血管收縮，心率增快，心臟泵血功能增加等作用[3]。人工氣腹的建立導致腹內壓升高，使心排血量減少，機體通過增加末梢血管阻力來維持血壓，對呼吸的影響較大，包括呼吸動力學改變、肺循環功能影響、CO2吸收導致的呼吸性酸中毒等[4]。

硬膜外阻滯可阻斷多數刺激的傳入沖動和交感神經活動，減少兒茶酚胺的分泌和肝臟急性反應蛋白的合成，有助于降低機體應激反應。但單純硬膜外阻滯往往不能完全克服因氣腹導致的惡心、胸悶及肩部疼痛等不適感覺，導致患者術中不安和躁動，出現SpO2輕度下降[5-6]。氣管內插管全麻施行機械呼吸，既可保證良好的通氣和氧合，又能控制膈肌運動并促使CO2排出，從而可避免SpO2的下降和酸血癥的減輕[4]。因此，術中應嚴密觀察患者呼吸循環情況，及時調整呼吸參數以防止高CO2血癥及呼吸性酸中毒。本研究表明，全麻組患者由于適當的過度通氣以保證供氧，高CO2血癥得以減輕，生命體征平穩，術畢自主呼吸恢復充分，清醒迅速，故氣管內插管全麻效果優于硬膜外麻醉[7-8]。

總之，氣管內插管全麻較連續硬膜外麻醉可消除體位和CO2氣腹等所造成的不適，有效抑制腹腔鏡婦科手術中的應激反應，使患者生命體征更平穩，是腹腔鏡婦科手術較為理想的麻醉方法。

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[2]楊云麗,麻偉青.腹腔鏡術中體位對呼吸循環功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(3):199.

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[5]常江.三種麻醉方法對婦科腹腔鏡手術中氣腹所致應激反應的影響[J].安徽醫學,2007,28(31):251.

[6]李劍,顧其軍.硬膜外麻醉復合瑞芬太尼用于腹腔鏡婦科手術麻醉觀察[J].中國當代醫藥,2009,16(9):76-77.

[7]黃承志,于偉佳.不同麻醉方法在婦科腹腔鏡手術中的臨床效果分析[J].中國現代醫生,2009,47(15):177,206.

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