5624份病案首頁質量分析與對策

劉秀珠

（廣州市第十二人民醫院病案統計室，廣東廣州 510620）

病案首頁是患者住院后診斷與治療的總結，也是進行微機管理病案醫療統計的原始資料和依據[1]。首頁質量的優劣直接反映出病案信息的質量，它關系到統計數據的準確性、及時性及病案資料的客觀真實性，它對臨床研究、醫院管理、醫院統計、醫療糾紛及醫療付款等方面具有重要作用。由于個別醫師法律意識淡薄，重技術、輕文書，隨意性很大，造成病案記錄的某些內容不完整、不準確，甚至失實，從而使得這些病案在醫療評價、信息交流、法律效力方面失去了應有的價值。為了保證醫療安全，規范病案首頁書寫，提高病案首頁質量，現對我院 2008年6月～2009年6月終末歸檔的5624份病案首頁質控檢查，對病案首頁存在的問題進行分析并提出相關對策，總結如下：

1 資料與方法

2008年6月～2009年6月我院終末歸檔質控檢查病案首頁共5264份，按照《廣東省病歷書寫規范》標準進行首頁質量分析。

2 結果

5624病例中，無缺陷病案4780份，占85%;有缺陷病案844份，占15%。按首頁質量問題分4部分統計：①微欄部分項目漏填，錯填病案143份，占17%;②患者基本信息部分項目漏填，錯填病案295份，占35%;③醫療信息部分項目漏填，錯填病案354份，占42%;④經費信息部分項目漏填，錯填病案52份，占6%。見表1。

表1 各住院科室出院病歷歸檔情況匯總表（份）

3 討論

3.1 缺陷問題分析

3.1.1 頁面書寫不規范，例如性別填寫的正確方法是在□內寫“1”或“2”，而個別醫師就直接在□內“打勾”。字跡潦草，墨色不一涂改等都給錄入工作帶來麻煩，直接影響病案質量。

3.1.2 住院號、姓名填寫不正確，錯用諧音，例如把“王艷芳”寫成“王燕芳”，直接影響病案歸檔與查找。身份證與年齡填寫不吻合，單位、住址、郵編、電話號碼填寫不詳，不準確，導致今后醫院的隨訪工作帶來困難。

3.1.3 由于個別醫師責任心不強，經常犯一些低級錯誤，事實是男性患者卻填寫“女性”；患者是學生12歲，婚姻狀況欄填寫“已婚”；夫妻關系寫成“父妻”關系。

3.1.4 實際住院天數出錯，入院與出院日計為2 d，導致出院者占用床日數統計錯誤。

3.1.5 疾病填寫不正確：①不使用合并診斷，如把“高血壓性心臟病”的診斷拆分為“高血壓Ⅰ級”和“心功能Ⅱ級”兩個診斷；②主次診斷選擇錯誤，如G1P1宮內妊娠39周LOA剖宮產，胎兒宮內窘迫，一足月成熟女活嬰3個診斷，許多醫生把“G1P1宮內妊娠39周LOA剖宮產”作為主要診斷，正確的應選擇“胎兒窘迫”作為主要診斷。產科的主要診斷是指產科的主要并發癥或伴隨疾病[2]。隨著醫療保險的規范化，以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫保住院患者費用的主要支付方式。主要診斷所做的單病種醫療費用之間差別很大，而疾病診斷填寫正確與否直接反映醫院的醫療質量和管理水平，所以正確選擇主要診斷尤其重要[3]。

3.1.6 出院、轉歸情況漏填、錯填。如惡性腫瘤放、化療有效的即選擇“治愈”或“好轉”，而大多數醫師選擇“其他”，這在一定程度上影響了治愈率、好轉率。

3.1.7 損傷和中毒的外部原因籠統填寫 “車禍”、“跌倒”、“中毒”等模糊字眼，沒有具體寫出受傷或中毒原因。編碼員要花費更多的時間來細讀病案內容才能作出正確編碼，大大影響了工作效率。

3.1.8 病理診斷漏填。

3.1.9 醫院感染名稱漏填，嚴重影響了院內感染計算，不能正確反映院內感染情況.

3.1.10 手術、操作名稱漏填或手術名稱填寫不規范，個別醫師將手術切口、等級、愈合類別填寫錯誤，導致無菌手術甲級愈合率和感染率統計數據不真實。

3.1.11 診斷符合情況判斷不客觀，有些醫師不管診斷是否符合，全部判斷為符合，影響了診斷符合率，不能客觀反映醫院的診斷水平。

3.1.12 首頁無上級醫師、質控醫師、主任、護長簽名，結果是質控不到位，首頁欠完整、準確，嚴重影響了病案的質量，使原來的病案失去參考的價值。

3.2 對策

3.2.1 加強防范醫療風險教育，增強醫務人員的法律維權意識，保證病案內容客觀、真實、準確、完整；定期對醫務人員進行《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法律、法規培訓；不斷強化醫務人員的法律意識，讓每一位醫務人員從思想上認識規范病案書寫的重要性。

3.2.2 強化病歷書寫規范化培訓，對新分配、進修、實習、輪科醫師進行崗前培訓。嚴格按照《廣東省病歷書寫規范》執行，經考試合格后才有資格書寫病歷，進入臨床工作。臨床醫師要恪守病案書寫規范，層層嚴格把關，進行定期或不定期抽查各病區病歷。發現問題及時反饋給臨床醫師及時改正，醫院應把病歷質控的重點放在病案形成的過程中，抓全程質量管理，將錯誤消滅在萌芽狀態，以降低病案的返修率。

3.2.3 病案統計室要嚴格把好病案首頁關，做到輸入計算機的數據、內容準確無誤，確保病案統計工作，為臨床、醫療、科研服務。

3.2.4 定期舉辦病案質量缺陷原因分析會，進行優秀病案評比活動，總結經驗教訓，實行“獎優罰劣”的制度，促進規范書寫病歷的積極性，有效提高病案質量。加強責任心，使用規范的醫學術語，認真、及時、準確地書寫病歷是防范醫療糾紛的關鍵。確保病案信息真實、準確，以提高病案信息的利用價值。

3.2.5 院領導重視病案管理，建立以業務院長為1級，病案質控為2級,主任、護長為3級的質量管理體系。

[1]齊夢界,崔秋倪.正確填寫病案首頁及其重要意義[J].中國醫院統計,2005,12(3):282.

[2]劉愛民.國際疾病分類(ICD-10)應用指導手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2001:11-50.

[3]王小虹.轉科病案首頁主要診斷的選擇[J].中國病案,2008,9(8)：37.

[4]廣東省衛生廳.病歷書寫規范[S].2003.