替米沙坦治療高血壓腎損害患者的療效觀察

徐 芳

高血壓病是一種嚴(yán)重危害人類身心健康的疾病，其發(fā)病率高，目前我國高血壓患者超過1.6億，而且呈遞增趨勢(shì)。高血壓病主要累及全身細(xì)小動(dòng)脈，造成全身細(xì)小動(dòng)脈硬化。持續(xù)發(fā)展常引起心、腦、腎等重要臟器的病變。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑（ARB）替米沙坦(Telmisartan)為通過腎臟排泄最少的臨床應(yīng)用的沙坦類藥物，僅有2%通過腎臟排泄[1]，尤適合用于高血壓病早期腎損害者。筆者運(yùn)用替米沙坦治療高血壓病腎損害患者，取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象來源

臨床資料收集2008年2月至2009年9月臨澧縣人民醫(yī)院收治的高血壓病患者共83例，將83例患者隨機(jī)分到治療組和對(duì)照組。治療組42例，男性20例，女性22例；年齡53～78歲，平均年齡（67.1±4.7）歲；病程5～25年，平均病程(11.3±4.3) 年；對(duì)照組41例，男19例，女20例；年齡52～77歲，平均(66.7±4.3)歲；病程5～24年，平均11.6±3.6)年。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、血脂等情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后血壓比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國高血壓防治指南(2005年修訂版)》[2]中所制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓分級(jí)為1～2級(jí)。所有患者血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)基本正常，UAE為20～200μg/min。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女高血壓患者；②高血壓Ⅲ級(jí)；③繼發(fā)性高血壓或合并嚴(yán)重高血壓并發(fā)證者；④合并有心、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神病患者；⑤血肌酐、尿素氮異常者。

1.4 方法

1.4.1 分組與處理

對(duì)照組：清晨6：00口服5mg依那普利（馬來酸依那普利分散片，山東綠因藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051002），如果血壓不能達(dá)到正常，可將劑量增加至10mg。在服藥2周后才可增加劑量，維持劑量一般為10mg/d，最大劑量為40mg/d。治療12周。

治療組：替米沙坦片(立文，海南賽立克生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：20080201)，清晨6：00口服，1次/d。治療12周。

1.4.2 觀察方法

入選病例中有正在接受降壓治療者停藥1周，不能停藥者給予換用硝酸酯類藥物。動(dòng)態(tài)血壓(ABMP)監(jiān)測(cè)，治療前及口服替米沙坦或依那普利12周后(治療后)各一次，于7：30～8：00在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)室安裝動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）監(jiān)測(cè)，進(jìn)行24h ABPM監(jiān)測(cè)，測(cè)定期間不再服藥，并在治療前后檢查血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、尿蛋白排泄率（UAE）以及測(cè)定血尿常規(guī)、心電圖、電解質(zhì)、血糖、血脂等安全性指標(biāo)。

1.4.3 ABPM監(jiān)測(cè)方法

所有病例均于治療前及治療12周后進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)，采用美國無創(chuàng)式攜帶式血壓監(jiān)測(cè)儀，袖帶縛于右臂，日間(6：00～22：00)每20min、夜間(22：01～05：59)每30min自動(dòng)測(cè)血壓1次，取其平均值。計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)剔除無效數(shù)據(jù)，所測(cè)參數(shù)應(yīng)90%以上有效。前后兩次監(jiān)測(cè)ABPM，生活作息節(jié)律一致。

1.4.4 檢測(cè)方法

抽取空腹靜脈血，用酶法測(cè)定尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)。如出現(xiàn)血肌酐＞442μmol/L，或觀察過程中血肌酐升高＞30%，持續(xù)血壓＜90/60mmHg則予停用藥物治療。采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定24h尿液中的微量蛋白，計(jì)算尿蛋白排泄率（UAE）。用24h血壓變化的平均值除以對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算平滑指數(shù)（SI）。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)處理

用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料兩組自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組組間比較用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后白晝血壓觀察

治療組和對(duì)照組治療前的白晝血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療前后白晝血壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 平滑指數(shù)

治療12周后，治療組與對(duì)照組比較，收縮壓SI與舒張壓SI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組平滑指數(shù)比較

2.3 尿蛋白排泄率（UAE）

治療組與對(duì)照組治療前UAE、BUN、Cr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療前后比較BUN、Cr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后比較UAE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組UAE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 尿蛋白排泄率的比較

3 討 論

長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終將導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。早期診斷、治療極其重要。尿微量白蛋白的測(cè)定是反映高血壓病腎損害的有意義的指標(biāo)。高血壓主要通過影響腎小球血流動(dòng)力學(xué)促進(jìn)尿蛋白的排泄，尿白蛋白排泄率增加是公認(rèn)的早期腎病診斷指標(biāo)之一[3]。平穩(wěn)降壓在達(dá)到降壓療效的同時(shí)能起到保護(hù)靶器官的作用，相反血壓波動(dòng)明顯是高血壓引起心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥和較高致殘、致死率的重要原因[4]。1998年P(guān)arati提出要用平滑指數(shù)評(píng)價(jià)降壓藥物的均衡性，它的定義為降壓藥物治療后24h血壓下降的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值，平滑指數(shù)越高，血壓的波動(dòng)性越小，降壓越平穩(wěn)。平滑指數(shù)的計(jì)算包含了整個(gè)24h的血壓變化信息。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在血壓調(diào)節(jié)機(jī)制中起著重要作用。替米沙坦是是一種長(zhǎng)效和低毒的新型血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)受體拮抗劑。不受年齡、性別等因素影響，具有對(duì)血管平滑肌選擇性高，組織半衰期長(zhǎng)，效果好而且作用持久等優(yōu)點(diǎn)。在目前已上市的沙坦類藥物中，替米沙坦的半衰期最長(zhǎng)，是沙坦類抗高血壓作用時(shí)間最長(zhǎng)的降血壓藥。每日給藥1次即可獲得24h顯著降壓效果，單藥治療就可使整個(gè)血壓持續(xù)降低。該藥對(duì)血脂、血糖、中度腎功能不全和充血性心力衰竭等均可產(chǎn)生有利影響。

本研究結(jié)果提示，替米沙坦與依那普利均可對(duì)輕、中度高血壓早期腎損害患者將血壓調(diào)制到理想水平，但替米沙坦可顯著減輕高血壓伴輕、中度蛋白尿患者24h尿蛋白排泄率，另一方面替米沙坦的平滑指數(shù)較高，對(duì)血壓控制平穩(wěn)，長(zhǎng)期應(yīng)用避免血壓過度波動(dòng)和過度變異造成對(duì)心、腦、腎等靶器官的損害。這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)增加高血壓患者治療的順從性，提高生活質(zhì)量大有益處。早期應(yīng)用ARB干預(yù)，可控制血壓，減少尿蛋白，延緩高血壓腎病進(jìn)展。

[1]Brousil JA, Burke JM..Olmesartan medoxomil: an angiotensin II-receptor blocker[J].Clin Ther,2003,25(4):1041-1055.

[2]《中國高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中圍高血壓防治指南(2005年修訂本)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:14.

[3]趙剛,王亞東,路麗影.高血壓患者尿微量蛋白測(cè)定及其臨床意義[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(8):1202-1203.

[4]White WB.Relevance of blood pressure vaiiation in the circadian onset of cardiovascular events[J].J Hypertens Suppl,2003,21(1):9-15.