經尿道汽化電切治療高危前列腺增生152例體會

侯 奕 呂德志 王 法

高危良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）患者是指年齡＞70歲，臨床伴有心、腦、肺、高血壓、腎功不全或糖尿病等并發癥的患者[1]。沈陽市第四人民醫院自2002年1月到2008年12月采用經尿道汽化電切（transuretheral vaporization of prostate，TUVP）治療BPH 550例，其中高危患者152例，臨床治療效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者有152例，年齡70～92歲，平均（78±5）歲，患BPH病史為4～12年，平均（8.2±2）年。均有典型的前列腺增生癥狀，如夜尿增多，排尿費力，尿線變細等，并有1次以上尿潴留病史者62例，國際IPSS評分20.8～28.4分，平均25.5分。伴有高血壓78例，冠心病62例，慢支并發肺氣腫23例，慢性梗阻性腎功能不全15例，糖尿病24例，膀胱結石23例，腦梗死后遺癥10例，陳舊性心肌梗死5例。根據ROUS分度，前列腺增生Ⅰ度48例，Ⅱ度78例，Ⅲ度26例，其中PSA＞4.0μg/L患者，均行盆腔CT，除外前列腺癌。

1.2 治療方法

入院后及時予以相關科室會診，在內科醫師的會診指導下制定相應的內科治療方案，緩解病情，特別注意改善心、腦、肺、腎、肝等功能糾正貧血和全身營養狀況，有腦血管疾病者除外神經源性膀胱，高血壓患者服用兩聯降壓藥，使血壓在原有基礎上下降20%～30%，糖尿病患者血糖控制在8.3mmol/L以下，術后監測血糖。手術采用美國ACMI順康25.6F鏡鞘，鏟狀電極電切功率230W，環狀電極電切功率120W，電凝功率80W，4%甘露醇專用沖洗液，低壓灌注壓力為60cmH2O，全部患者采用持續硬膜外阻滯麻醉。部分病例尿道外口擴張后直視下進鏡，有膀胱結石的患者用大力碎石鉗碎石，吸出碎石后再插入電切鏡。手術方法：觀察膀胱三角區和增大的前列腺之間的關系，按順序了解膀胱頸、后尿道、精阜位置及前列腺增生形態和程度。以精阜為標志，于6點處自膀胱頸至精阜處切一深達前列腺外科包膜的縱行溝，先切除中葉，再行兩側葉切除，多先用鏟狀電極切除大部分腺體，然后用環狀電極修平切緣，徹底止血，并精細切除前列腺尖部，于精阜處觀察尿道內口為類圓形，形成平整通道。應用ELLIKS吸空器吸出碎塊組織，留置三腔尿管，持續膀胱沖洗。術中行心電監護，監測生命體征，常規對手術超過1h且血壓穩定者，靜脈推注速尿20mg。全部患者術后應用兩聯抗生素，并使用止痛泵，膀胱沖洗24～48h，留置尿管2～5d。同時對伴發的內科疾病作進一步的內科治療。

1.3 統計學處理

采用SPSS8.0統計軟件對數據進行分析。

2 結 果

2.1 手術情況

全部患者術中生命體征平穩，均安全耐受手術。手術時間30～130min，平均（67±24）min，切除腺體組織重15～85g，平均（38±20）g。術中出血為30～150mL，平均（65±22）mL，無1例輸血。術中術后無電切綜合征發生，術后住院5～8d出院。術后拔除尿管后有102例患者短期有膀胱刺激癥狀，15例患者有短暫尿失禁，1周后好轉。3例患者有尿道口狹窄，予以尿道擴張后治愈出院。

2.2 隨訪

術后隨訪125例，隨訪時間3～15個月，術后最大尿流率為17.0～32.6mL/s，IPSS評分5.0～11.4分，患者IPSS評分、Qmas、剩余尿量與術前相比，均有明顯改善，有顯著性差異，P＜0.01，見表1。

3 討 論

隨著人口的老齡化，高危患者在不斷的增加，行前列腺手術的風險也不斷增大，越來越多的實踐表明，開放手術（SPP）、膀胱穿刺造口術以及藥物保守療法等方法均不能安全而又徹底的治療高危BPH患者，TURP雖然是治療BPH的“金標準”[2]，但是TURP的并發癥較高。TURS、術中術后出血、短暫性尿失禁、包膜穿孔等嚴重的威脅著患者的生命。TUVP是TURP改良后的一種新的前列腺切除方法，具有損傷小、出血少、恢復快、療效顯著等特點，非常適合高危BPH患者。通過以上病例的總結分析回顧，具體體會如下：

表1 125例BPH患者經尿道汽化電切治療前后觀察指標比較

3.1 術前須詳細了解病史，在內科醫師指導下進行規律治療，術前糾正貧血，控制血糖在8.3mmol/L以內[3]，停用阿司匹林、利血平等易出血藥物，腎功不全者留置導尿，最大程度的改善重要器官的功能。

3.2 術中術后心肺功能的監測尤為重要，手術中切除腺體采用先中葉后兩側葉的方法，切至包膜，打開一條寬闊的通道，有利于長條組織的快速切除，盡量控制手術時間在60min左右，必要時靜推速尿減輕心臟負擔，避免TURS的發生。

3.3 創面的止血要充分、仔細，特別是5、7點，3、9點及精阜兩側，鏟狀電極操作時要平穩緩慢，充分發揮汽化止血作用。12點處的腺體切除不易過多過深，其不是影響排尿困難的主要因素，兩側葉腺體超過精阜時應該將其切除，并隨時觀察精阜的位置和外括約肌的形態。膀胱頸部一周須切平，有利于術后氣囊尿管有效的壓迫腺窩止血。

3.4 多種因素與術后繼發性出血有關，術中止血不徹底，術后尿管護理不當，需切除的腺體較大，高危患者伴有糖尿病、高血壓，汽化切割層次較差、創面高低不平致止血困難等。

3.5 術后短暫性尿失禁多是因為括約肌熱損傷所致，術后常出現局部炎癥、水腫而造成括約肌暫時性麻痹，耐心解釋病情，告知患者加強肛門括約肌的鍛煉，一般可以在3個月之內恢復。

總而言之，高危BPH患者的治療，要慎之又慎，認真對待，圍手術期充分的準備工作，術中的正確操作及病情監測，術后護理工作的加強，是治療的重中之重，是臨床治療的關鍵所在。

[1]吳江平,嚴文兵,董誠,等.腔內手術治療高危前列腺增生癥的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):391-392.

[2]吳階平,顧方六,郭英祿,等.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:1224-1225.

[3]朱開常,黃亮,劉悅,等.經尿道等離子體雙極汽化電切術治療高危前列腺增生癥[J].中國男科學雜志,2005,19(2):111-112.