陰式與腹式子宮肌瘤剔除術的臨床觀察

張玉琴

子宮肌瘤發(fā)病率高，嚴重影響了女性身心健康，子宮肌瘤剔除可通過開腹和陰道兩種途徑進行，即腹式子宮剔除術和陰式子宮剔除術?；仡欪Q壁市中醫(yī)院于2007年1月至2009年12月年間的病例122例進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年12月，共行腹式子宮肌瘤剔除術77例（腹式組），均已婚，平均年齡39歲，其中單發(fā)肌瘤22例、多發(fā)肌瘤57例；肌瘤直徑＜5cm，41例、肌瘤直徑≥5cm，36例；漿膜下肌瘤51例、肌壁間肌瘤26例。陰式子宮肌瘤剔除術45例（陰式組），均已婚，平均年齡34歲，其中單發(fā)肌瘤15例、多發(fā)肌瘤30例；肌瘤直徑＜5cm，45例，肌瘤直徑≥5cm為0例；漿膜下肌瘤30例、肌壁間肌瘤15例。122例患者均行CT檢查，術前常規(guī)檢查無手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式

兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 陰式子宮肌瘤剔除術

患者取膀胱截石位，根據(jù)肌瘤部位選擇陰道穹窿切口，前壁肌瘤取陰道前穹窿橫切口，分離宮頸陰道間隙，上推膀胱，前達子宮反折膜。后壁肌瘤取陰道后穹窿橫切口，后達子宮直腸腹膜反折剪開腹膜，進入腹腔，若子宮體積＞12孕周，則可同時切開前后穹窿，縱形切開子宮肌壁至瘤體組織，用止血鉗沿分界處進行純性剝離，直至剔除肌瘤，如肌瘤較大不能完整經陰道剔除，可一邊剝離，一邊將肌瘤行楔開切口，分塊經陰道取出，用2-0可吸收線閉合瘤腔，縫合切口，不留死腔，檢查切口無滲血，還納子宮入腹腔，并放置軟膠管引流。

1.2.3 經腹式切口子宮肌瘤剔除術

按腹橫切口子宮肌瘤剔除術的常規(guī)手術方法進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結 果

兩組肌瘤剔除手術期情況比較見表1，兩組比較，陰式組手術時間短，術中失血量明顯少，術后肛門排氣時間短，術后住院天數(shù)均明顯低于腹式組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

陰道殘端感染：腹式組77例中，殘端感染3例，感染率3.9%，此3例肌瘤較大，剔除時進入子宮腔；陰式組45例中，殘端感染9例，感染率20%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陰式組感染病例中，術后陰道分泌物培養(yǎng)3例陽性，其中真菌2例，滴蟲1例；殘端息肉1例，予以激光治療后痊愈。腹式組感染病例中，術后陰道分泌物培養(yǎng)，1例真菌感染。

3 討 論

3.1 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，至少有20%育齡婦女有子宮肌瘤[1]，子宮肌瘤的治療多以手術為主。子宮肌瘤剔除術不僅可保留患者的生育能力，重要的是維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結構的完整性，有利于患者術后的身心健康。腹式子宮肌瘤剔除術在住院時間、術后恢復方面雖不及陰式手術優(yōu)越，但其手術適應證更為廣泛，該術式不受肌瘤大小、數(shù)目、部位的限制。尤其特殊部位的子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤，或肌瘤數(shù)目＞4個，直徑≥5cm，或近黏膜面的肌壁間肌瘤，均以腹式子宮肌瘤剔除術為首選[2]。

3.2 陰式子宮肌瘤剔除術的手術特點

陰式子宮肌瘤剔除術具有術后體表美觀、不留瘢痕、微創(chuàng)等特點，并對腹腔干擾小、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快。由于陰道范圍所限制，其適應癥受限，陰式剔除的子宮肌瘤直徑＜5cm，位置靠近漿膜面數(shù)目≤3個，容易縫合，故手術失血少，手術時間較短。

3.3 術后病率與殘端感染的預防

研究發(fā)現(xiàn)，無論陰道還是腹式子宮肌瘤剔除術，都有可能被陰道細菌感染，但術后病率腹式組高于陰式組，其主要原因為陰道與腹腔相通，術前擦洗陰道可使陰道細菌大量減少，陰式組手術操作環(huán)境為陰道，手術野易被陰道內致病菌所污染，誘發(fā)術后病率。腹式組手術肌瘤較大、出血多、手術時間長有關。但臨床發(fā)現(xiàn)陰式子宮肌瘤剔除術殘端感染率陰式組較腹式組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其主要原因可能與術前陰道沖洗消毒不理想，陰道消毒、清潔不徹底，術中創(chuàng)傷，麻醉等應激性刺激，術后患者取平臥位，液體排出不暢，殘斷的滲出，陰道pH值改變，機體抵抗力降低，為細菌滋生提供了繁殖環(huán)境。因此，對術前有異常菌群的病例，要延長陰道消毒準備的時間，術后殘端感染并發(fā)癥的預防在于：①術前應常規(guī)做白帶化驗，如為白帶化驗陽性者盡量在治愈后再進行手術，術前至少要做好3d的陰道準備，術前用15%膚陰潔液沖洗陰道3d以上，能有效防止陰道殘端感染和肉芽腫的發(fā)生。②術中常規(guī)宮壁注射縮宮素或垂體后葉素加強子宮收縮，減少出血，縫合肌瘤殘腔時不留死腔，縮短手術暴露時間，杜絕術中異物殘留。③術畢用溫0.9%氯化鈉充分沖洗盆腔，必要時適量的甲硝唑液灌洗盆腔。④術后應常規(guī)每天抹洗外陰2次，術后7d常規(guī)窺器檢查陰道殘端，發(fā)現(xiàn)有感染情況及時治療。⑤術后盆腔放引流管，引流術后盆腔內積液積血。⑥術后常規(guī)陰道切口做細菌培養(yǎng)，指導用藥。⑦術后1個月如出現(xiàn)殘端肉芽腫，予以激光治療，故術后的觀察尤為重要。

表1 腹式組與陰式組肌瘤剔除手術期情況比較

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:269-272.

[2]王藤隆.陰道手術的基礎和操作[M].天津:天津科學技術出版社,2001:34-35.

[3]李華英,李樹芳,戴淼,等.子宮切除術后陰道上皮及血管的陰道鏡像變化規(guī)律探討[J].中國實用婦科與產科雜志,1994,10(6):343-344.