胃潰瘍的手術治療與保守治療對比分析

周衛忠 林堅青 梁 元 岑多樣

胃潰瘍是最為常見的胃腸道疾病之一。胃潰瘍的治療方式主要分為保守治療與手術治療。保守治療著眼于減少胃酸的分泌和增強胃黏膜的保護，手術治療則行手術做胃部分切除。其中，目前最常用的治療方式為內科保守治療，然而內科治療的療效和易復發性至今仍為亟待解決的問題。本文擬通過比較手術治療、保守治療兩種方式對胃潰瘍的治療效果、并發癥等的比較，探討各種方式的優缺點，為胃潰瘍的治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2005年3月至2010年3月懷集縣人民醫院收治的400例胃潰瘍患者為觀察對象。患者一般情況見表1。

1.2 納入標準

①經鋇餐、胃鏡檢查等確診為胃潰瘍，潰瘍直徑3～22mm，潰瘍數目1～3個，處于活動期；②16～65歲；③內科治療無效或者反復發作者；④患者知情同意，愿意合作者。

1.3 排除標準

①十二指腸潰瘍；②胃癌變；③嚴重并發癥者（如穿孔、出血、梗阻等）；④胃部手術史；⑤合并嚴重心肺功能不全及肝腎功能障礙；⑥非甾體類抗炎藥史及皮質激素類藥物史；⑦妊娠及哺乳者；⑧年齡＜16歲或＞65歲者。

1.4 方法

將400例患者隨機分為手術治療組和內科保守治療組。保守治療組采用常規內科止血、胃黏膜保護劑、抑酸等治療，療程6～8周。手術組按照不同的分型給予手術治療。對Ⅰ型胃潰瘍施以Billroth Ⅰ式遠端胃部分切除；Ⅱ型胃潰瘍選擇遠端胃大部切除，胃切除量應＞65%，盡可能選用BillrothⅠ式胃切除術；Ⅲ型胃潰瘍選用Billroth Ⅰ式遠端胃大部切除復冰凍切片活檢排除惡性潰瘍后按良性潰瘍術。

1.5 療效判定標準顯效

根據癥狀減輕程度及胃鏡檢查情況，我們制定如下評定標準，顯效：癥狀完全緩解，胃鏡檢查由原來的Ⅰ級、Ⅱ級轉為0級，或由Ⅲ級轉為Ⅰ級以下的；有效：癥狀明顯好轉，胃鏡檢查由原來的Ⅱ級轉為Ⅰ級，或由Ⅲ級轉為Ⅱ級；無效：癥狀減輕不明顯。胃鏡檢查由原來的等級保持不變。潰瘍復發：經藥物或手術治療潰瘍愈合者，在隨訪中重復胃鏡檢查，發現原已愈合的潰瘍，再次發生潰瘍。

1.6 主要觀察指標

兩組療效及臨床癥狀比較；以手術組術后6和l2個月為準，對兩組患者進行胃鏡隨訪，統計潰瘍復發率。

1.7 統計學方法

表1 兩組一般情況比較

2 結 果

2.1 兩組療效比較，見表2。

表2 兩組潰瘍治療療效比較

2.2 兩組并發癥比較，見表3。

表3 兩組患者并發癥比較

2.3 兩組復發率比較，見表4。

表4 兩組胃潰瘍復發率比較

3 討 論

胃潰瘍是消化系統常見疾病之一，研究表明胃潰瘍的癌變率在2%左右[1]。胃潰瘍發病機制目前被多數學者所接受的理論是天平學說，即當黏膜保護因子和攻擊因子處于平衡狀態時，黏膜是正常的；當攻擊因子大于保護因子時，黏膜正常的防御功能被破壞，進而出現病理性改變[2]。胃潰瘍一般分為三型：Ⅰ型胃潰瘍最為多見；Ⅱ型胃潰瘍常伴十二指腸球部潰瘍；Ⅲ型胃潰瘍多位于幽門管或幽門前區[3]，我國胃潰瘍的發生率逐年升高，嚴重影響了生活質量，更有甚者發生嚴重并發癥，危及生命；因此探尋合理的治療方式意義重大。

目前對胃潰瘍治療方法有內科保守治療和外科治療兩種方法。關于胃潰瘍的內科治療，自1976年H2受體拮抗劑問世后經臨床廣泛應用，繼西米替丁之后，又相繼研究出雷尼替丁和法莫替丁，使潰瘍4周愈合率達80%以上。近年來臨床應用的H+-K+-ATP酶抑制劑，作用于壁細胞分泌H+的最后環節，抑酸作用更強，胃潰瘍6周愈合率達97.7%[4]。而HP相關性潰瘍，不論其活動或靜止、初發或復發都必須進行幽門螺旋桿菌的根除治療。但是GU內科治療的復發率較高，與潰瘍的位置、大小和患者的年齡無關。1年內復發率高達50%，同時存在并發癥較多并有潛在癌變可能的缺點。很多學者傾向于早期及時的手術治療，手術方法多采取傳統的胃大部切除術，這種方法可以徹底清除病灶，降低并發癥的發生，然而，目前臨床上對胃潰瘍內外科兩種治療方法的遠期療效看法尚未統一，因而對胃潰瘍手術治療適應證的掌握也有所不同。

目前外科治療主要包括[5]：Billroth Ⅰ式胃部分切除術（B-ⅠPG）；Billroth Ⅱ式胃部分切除（B-Ⅱ PG）；保留幽門胃切除術（PSG，Maki氏式）；高選迷切加潰瘍切除（HSV+E）；選擇性迷走神經切斷或逃走神經干切斷加幽門成形術（SGV、TV-P或V-P）等。B-ⅠPG 和B-ⅡPG使用于Ⅰ、Ⅱ潰瘍，而B-ⅠPG尤其適應于Ⅰ型和Ⅱ型GU，B-IPG術后綜合證遠較B-ⅡPG為少。PSG使用于Ⅰ型良性潰瘍，但術后復發率高，故對PSG療效需進一步臨床試驗和觀察。HSV+E使用于Ⅰ型潰瘍，但GU施行HSV困難程度較DU施行HSV高。大約50%的GU患者仍需手術治療，目前文獻支持采用連同潰瘍切除的B-ⅠPG。TV和SGV加引流術加潰瘍切除的效果差于前者。HSV治療Ⅱ型潰瘍，目前尚無充分證據證明其優于B-ⅡPG。HSV治療Ⅰ型潰瘍因其復發率過高不宜采用。Ⅱ型和Ⅲ型潰瘍以BIPG加迷走神經切斷效果最佳，亦可采用胃大部切除術。

本研究以內科治療無效或者反復發作的胃潰瘍患者為研究對象，根據胃潰瘍分型，外科治療術式選擇應盡可能符合生理功能，切除潰瘍以防漏診惡變，減少胃酸分泌、膽汁反流和胃潴留以減少或預防潰瘍復發。對Ⅰ型胃潰瘍施以Billroth Ⅰ式遠端胃部分切除；Ⅱ型胃潰瘍選擇遠端胃大部切除，胃切除量應＞65%，盡可能選用Billroth Ⅰ式胃切除術；Ⅲ型胃潰瘍選用Billroth Ⅰ式遠端胃大部切除復冰凍切片活檢排除惡性潰瘍后按良性潰瘍術。本研究證實，手術治療能夠提高胃潰瘍的治療效果，1年復發率也低于保守治療組。在觀察兩組治療的并發癥時我們發現，與保守組相比，手術治療組疼痛、腹脹、出血、穿孔、幽門梗阻發生率明顯降低，但感染的發生率明顯升高（P＜0.05），提示手術治療能降低大部分并發癥的發生，改善預后。

總之，只要掌握好手術適應證，充分的術前準備，根據不同分型選擇不同術式，手術治療胃潰瘍能提高患者潰瘍治愈率，降低患者潰瘍復發率，提高患者的生活質量。

[1]白東莉,呂新才,任學云,等.860例胃潰瘍胃鏡檢查分析[J].寧夏醫學院學報,2007,33(4):23-24.

[2]沈明.消化性潰瘍發病機制、診斷、治療進展[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(19):1357-1360.

[3]陳道達,張建平,柴開庭.胃潰瘍外科治療的術式選擇[J].中國實用外科雜志,1998,18(1):12-13.

[4]馮麗英,姚希賢.中西醫結合療法對消化性潰瘍愈合及復發的雙旨對照研究[J].中華腹部疾病雜志,2004,3(3):164-166.

[5]王吉甫,胃潰瘍[J].普外臨床,1992,7(6):257-261.