對抗感染藥物不合理應用的門診處方調查及分析

莫火弟 鄧建穎 何偉容 容令新

合理用藥是安全、有效地使患者得以康復治療的前提，對處方進行分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段，也是臨床藥學的核心。隨著醫療水平的不斷提高和新藥種類的日益增多，臨床多藥合用現象十分普遍，為提高醫師的臨床用藥和藥師的臨床藥學服務工作水平，定期對門診處方進行抽查十分必要，從而防止藥品不良反應的發生。為此，本文對肇慶市某院2009年門診處方進行了抽查分析，旨在通過學習，不斷積累經驗，以達到督促醫師合理用藥和藥師嚴格審方的目的，并將在本次抽查中收集的具有代表性的臨床抗感染用藥實例進行用藥分析。從而促進藥物的合理使用，保證患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

隨機抽取該院2009年每月1000張的門診西藥處方共12000張，其中，不合理用藥處方409張，占3.41%，合理用藥處方11591張，占96.6%。應用抗菌藥物處方6756張，占56.3%，不合理應用抗菌藥物處方311張，占4.6%。對用藥品種數、注射劑使用情況、處方平均金額、每100張處方抗菌藥物使用率、不合理用藥情況等指標進行統計分析。

2 結 果

2.1 基本情況

2.1.1 處方用藥品種數

處方用藥品種平均數3.27種。急診科使用4種藥品以上的處方390張，占13.36%，兒科使用4種藥品以上的處方300張，占15.96%，見表1。

2.1.2 藥品注射劑的使用情況

在檢查的12000張處方中，使用注射劑的處方33.91%。各科室使用注射劑的處方比例見表2。

2.1.3 處方金額

處方平均金額為97.61元，見表3。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 一般情況

在每100張處方中，使用抗菌藥物的處方為55.69張。該院門診抗菌藥物使用的比例與文獻所查到的地區[1]基本一致，但也存在一定的抗菌藥物不合理應用現象。每100張處方，使用抗菌藥物處方排序是：急診科（75.26%）、兒科（72.51%）、內科（65.42%）、耳鼻喉（60.11%）、婦產科（49.32%）、外科（44.87%）、皮膚科（41.12%）、眼科（29.31%）。建議繼續加強抗菌藥物使用管理的力度，以促進抗均藥物的合理應用。

2.2.2 聯合用藥情況

在處方中，聯用兩種抗菌藥物處方2107張，占處方總數17.56%；聯用3種抗菌藥物處方317張，占處方總數2.64%；聯用4種抗菌藥物處方21張，占處方總數0.18%。

表1 門診各科室處方用藥品種平均數分布(%)

表2 門診各科室使用注射劑處方數統計(%)

表3 門診各科室平均處方金額 (%)

2.3 不合理用藥

2.3.1 不合理用藥的判斷標準

對處方以書面資料（如藥品說明書、《臨床用藥須知》等）為依據進行分析、判斷及統計。

2.3.2 不合理用藥情況

見表4。

表4 不合理用藥分類統計

3 討 論

抽查中發現抗感染藥物的不合理應用最為突出，為此特在抽查的處方中選擇具有代表性的實例進行必要的點評。

3.1 溶媒選擇不當

患者女性，25歲，泌尿系感染。

處方：0.9%生理鹽水100mL，依諾沙星0.2g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：當用生理鹽水等含氯離子的強電解質溶液稀釋依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑時，因氟喹諾酮類具酸堿兩性，為大分子物質，會由于同離子效應而產生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100mL稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后使用其他含氯離子輸液前應先用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內因有氟喹諾酮類與含氯離子的強電解質溶液而產生沉淀[2]。

3.2 重復用藥

患者男性，38歲，腹部外傷。

處方：0.9%氯化鈉100mL，替硝唑0.4g，靜脈滴注，2次/d，頭孢西丁2.0g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：替硝唑對革蘭陰性菌、厭氧菌有較強的抗菌作用，頭孢西丁為頭霉素類β內酰胺藥，對上述細菌也同樣有較強的抗菌作用，與替硝唑聯用抗菌譜重疊，兩藥沒有必要聯用。

3.3 增加不良反應的聯用

患者男性，40歲，急性膽囊炎。

處方：0.9%氯化鈉250mL，氫化可的松100mg，頭孢哌酮2.0g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：當含乙醇制劑的氫化可的松與頭孢哌酮聯用時，因頭孢哌酮含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脫氫酶活性，可因頭孢哌酮抑制乙醇代謝過程導致乙醛蓄積，引起戒酒硫樣反應。故使用頭孢孟多、頭孢哌酮等含四氮唑基因的抗菌藥物時，不宜與氫化可的松、霍香正氣水、十滴水等含乙醇制劑的藥物聯用，同時也不能飲酒[3]。

患者女性，65歲，關節炎，糖尿病并肺部感染。

處方：潑尼松龍25mg關節腔注射，加替沙星0.4g，靜脈滴注，1次/d，2d后引起血糖升高，腳跟疼痛。

用藥分析：氟喹諾酮類藥有致腳跟肌腱病，引起腳跟疼痛，甚至跟腱斷裂的嚴重不良反應。對老年患者氟喹諾酮與激素聯用，因加替沙星影響血糖穩定性，可使血糖升高或下降，尤以60歲以上的老人居多，與激素并用則劇增。故老年人尤其是糖尿病患者控制感染應首選用β內酰胺類藥，如β內酰胺類藥過敏可選用氨曲南或克林霉素、磷霉素等，對上述患者使用加替沙星應慎用，且不應與激素聯用[4]。

3.4 選藥不當

患者男性，75歲，慢性前列腺炎。

處方：0.9氯化鈉100mL，氨芐西林氯唑西林2.0g，靜脈滴注，2次/d。

用藥分析：因氨氯西林不能透過前列腺包膜，在前列腺組織中藥物濃度低，氨氯西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染。對以革蘭陰性菌感染為主的慢性前例腺炎宜選用能穿透前列腺包膜的且針對革蘭陰性菌為主的敏感抗菌藥物如氟喹諾酮藥、阿奇霉素、米諾環素等藥治療[5]。該患者以左氧氟沙星為首選。

3.5 給藥途徑不合理

患者女性，35歲，陰道炎。

處方：制霉菌素片，50萬U，陰道上藥，每晚1次，氨芐西林膠囊500mg，陰道上藥，每晚1次。

用藥分析：氨芐西林膠囊及制霉菌素片均為口服制劑，二者置于陰道內時因陰道內體液量根本無法達到崩解釋放的要求，在治療陰道黏膜表面的感染時宜選用相應的栓劑或泡騰片，如甲硝唑栓、達克寧栓劑，避免將主要供全身應用的品種（如片劑或針劑等）作局部用藥，局部使用口服劑型的藥物難以崩解和釋放從而無法達到合理的藥物濃度，達不到治療目的，且刺激性大，易導致陰道黏膜損傷[6]。

3.6 用藥先后順序錯誤

患者女性，48歲，肺部感染并骨盆骨折。

處方：0.9%氯化鈉100mL，頭孢曲松2.0g，靜脈滴注，2次/d（先用），5%葡萄糖250mL，磷霉素4.0g，靜脈滴注，2次/d（后用）。

用藥分析：醫囑先用頭孢曲松再用磷霉素用藥先后順序錯誤，影響藥物療效。由于磷霉素是作用于細菌細胞壁合成的起始階段，直接干擾細菌細胞壁的合成從而使細菌細胞壁完整性破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進入菌體，聯用頭孢曲松時可通過不同的作用機制而殺滅細菌。兩藥聯用應注意“時間差沖擊療法”[7]即先用磷霉素1h后再靜脈滴注頭孢曲松，此時磷霉素先干擾細菌細胞壁的合成，使頭孢曲松迅速進入細菌內產生作用，因而抗菌效果好，抗生素后效應PAE也最長。

在本次抽查中表現出的不合理用藥情況應引起臨床醫師和藥師重視，一方面說明隨著醫療水平的不斷提高和新藥種類的日益增多，部分醫師對一些藥物的臨床應用指征掌握不夠全面，另一方面也說明藥房調劑人員對不合格處方的判斷能力有限，未能嚴把處方審查關。藥師在平時的工作中應參與藥物治療過程，及時發現糾正臨床上實際存在或潛在的不合理用藥，對藥物合理使用進行有效監督干擾和指導，分析、評價藥物在臨床上不合理用藥現象，對指導臨床合理應用藥物具有重要意義。

[1]劉有榮,張波.2008年北京地區12家大型醫院管理情況綜合檢查結果[J].中國醫藥導報,2009,8(2):18.

[2]黃祥,王健民,李勇.氟喹諾酮類的藥動學藥效學特征與臨床應用[J].中國醫院藥學雜志,2005,25(2):156-158.

[3]李景蘇,蔡長春,馮超英.抗生素后效應在臨床給藥方案中的合理用藥[J].醫藥導報,2004,23(1):58-59.

[4]鄭慧麗,朱妹琴,劉奕芳,等.合理應用抗菌藥物[J].中國藥師,2002,5(5):294-295.

[5]王君耀,趙峰.泌尿外科手術后合理應用抗生素[J].中國醫院藥學雜志,2003,23(7):419.

[6]馬洪峰,李慶.體內微生態環境與常用抗菌藥物的選擇[J].中國藥師,2004,7(7):538-539.

[7]張永信.磷霉素常規使用的藥動學及藥效學特征[J].中級醫刊,2004,29(4):60.