中西醫結合與腹腔鏡手術聯合微創治療急性腸梗阻的臨床療效觀察

曾軼暉 何銘均 林景泰

粘連性腸梗阻是腹部外科常見疾病，傳統的開腹手術雖然可以解除粘連，但創傷又可以導致再粘連，甚至比原來的粘連更為嚴重；而反復發作的癥狀使患者痛苦不堪[1]。腹腔鏡腸粘連松解術具有微創傷、探查范圍廣、診斷準確并可同時進行治療等特點，已引起越來越多的外科醫師的關注，并且取得了積極的臨床效果。廣州市白云區人民醫院外科2001年10月至2009年10月采取中西醫結合與腹腔鏡手術聯合微創治療急性腸梗阻患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廣州市白云區人民醫院外科2001年10月至2009年10月收治的146例粘連性腸梗阻患者隨機分為兩組，治療組73例，男性38例，女性35例，年齡22～68歲，平均43.5歲。既往手術種類：闌尾切除術13例，膽囊切除術18例，剖宮產術9例，卵巢切除術12例，腸道腫瘤切除術21例，發病時間為手術后2周～12年。對照組73例，男性37例，女性36例，年齡23～72歲，平均年齡44.2歲。既往手術種類：闌尾切除術11例，胃潰瘍穿孔術后8例，卵巢切除術9例，子宮切除術8例，膽囊切除術12例，腸道腫瘤切除術25例，發病時間為手術后17d～15年。兩組患者年齡、性別、既往手術史、發病時間等比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 臨床表現

146例患者中有22例因腹痛、腹脹、反復嘔吐，以粘連性腸梗阻多次住院治療。患者腹平片提示多個液平，提示腸梗阻。粘連程度分級[2]：Ⅰ級：1～2處局部粘連；Ⅱ級：2處以上粘連；Ⅲ級：廣泛粘連；Ⅳ級：致密粘連無法分離。兩組患者粘連程度比較差異無統計學意義。

表1 兩組術后情況比較

1.3 治療組治療措施

①全組均給予外科常規護理，持續胃腸減壓、選擇性應用抗生素、維持水電解質和酸堿平衡。在上述西醫治療的基礎上以通里攻下活血化瘀為治法，選用復方大承氣湯加減：大黃10g、芒硝10g（溶服）、厚樸15g、枳實10g、萊菔子15g、枳殼10g、黃芪30g、白術15g、當歸15g。熱重者加銀花、生石膏；血瘀重者加桃仁、三七；氣虛者加黨參、山藥。中藥日一劑，下午4時鼻飼灌入，必要時給予中藥灌腸、針灸治療等。②手術方法。在全麻下進行手術，根據臨床表現、術前腹部立位平片及原切口部位估計粘連位置，在臍平面距原切口至少5.0cm左右或右側處作一長1cm的觀察孔，建立氣腹。腹腔鏡進腹后，首先對腹腔內粘連狀況進行詳細探查，確認粘連部位，再精心設計操作孔。操作孔距離粘連5～8cm為最佳，過近則影響器械操作。粘連松解應盡量防止腸管損傷，無損傷鉗牽引粘連組織，使其具有一定張力，然后分離。可不作大的分離，只將引起梗阻的粘連分開即可。分離腸管與腹壁間粘連時，應遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，束帶粘連致腸梗阻者，切除束帶；小腸與腹壁粘連成角及小腸、網膜與腹壁粘連者，用電鉤分離，腸管與腸管間的粘連，疏松組織用分離剪分離，如損傷腸管的漿肌層，則用帶針可吸收線間斷縫合修補。如能用超聲刀處理粘連將更加安全、有效，尤其游離腸管與腸管、腸管與腹壁的粘連具有出血少、操作快等優點。術中注意腹腔鏡各器械的更換交替使用，從不同角度松解粘連。

1.4 對照組治療措施

西醫治療及手術方式同治療組。

1.5 統計學處理

2 結 果

兩組均無手術死亡病例，所有手術均成功完成，治療組發生4例切口感染，2例肺部感染，經治療均痊愈；對照組發生8例切口感染，6例肺部感染，3例出現再次梗阻（1例再次手術），治療后均痊愈。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后首次排氣時間、并發癥、住院時間、住院費用比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療組療效優于對照組，見表1。

3 討 論

腹部手術后發生腸粘連、腸梗阻是最常見的并發癥，用保守方法不能從根本上松解粘連造成的機械梗阻。開腹手術雖然能夠松解粘連，但是具有相當的盲目性，探查范圍大，腹腔臟器暴露時間長，損傷大，出血多，手術后腹腔炎性反應較重[3,4]。

腹腔鏡腸粘連松解術的優越性具有微創、探查范圍廣、診斷正確及并可同時進行治療的特點。腹腔鏡腸粘連松解術具有以下優點：①微創：無須行大切口探查，切口疼痛輕，患者活動時間早，腸功能恢復時間早，可縮短住院時間；避免了開腹手術對腸管翻動、牽拉等機械性物理刺激；降低開腹手術中可能進入腹腔的異物污染，如來自手套的滑石粉等，從而減少粘連的復發。②局部解剖精細：腹腔鏡手術的微創性不僅表現在小戳口上，而且表現在精細的解剖，只要是腹腔鏡能夠看到的地方都是手術的部位，可對腹部進行全面的探查，根據具體情況分離腸管，通過減少腹膜損傷，避免腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機會，減少對腸管的物理性刺激，胃腸功能恢復快，繼而減輕炎癥反應，減少纖維蛋白的沉積，從而避免再次粘連的形成。③并發癥少：腹腔鏡組患者切口小、疼痛輕、出血少，對腸管機械刺激或物理干擾小，有利于患者早期下床活動，早期進食，減少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的發生率。且腹壁切口瘢痕極小，又遠離有創面的腸管和原粘連部位，加上能在直視下精細操作，創面較小，這些都有利于預防再粘連。

研究表明，加減承氣湯，能增強胃腸道平滑肌的興奮作用促進蠕動增強，解除了粘連梗阻，發揮了中西醫在治療腸梗阻中的優勢。用承氣湯為基本方，黃芪、當歸，補氣生血，補氣以推動血行，而且當歸、白術的應用具有輔助通便的功能；配以枳殼、萊菔子功專行氣，使氣滯而通、氣結而散，枳實氣香味厚走而不守，善瀉下開結，行瘀滯而調氣機，使腸蠕動增強，大黃苦寒沉降，善蕩滌胃腸燥結積滯，厚樸行氣，芒硝有滋陰瀉下，瀉而不傷津液之功，諸藥合用共奏益氣化瘀，通腑散結之效。在臨床上立足辨證施治，隨證加減變通，可明顯減輕腸粘連程度，提高腸蠕動頻率，促進術后胃腸功能恢復，治療組與對照組術后首次排氣時間比較差異顯著（P＜0.01），提示本方在促進術后胃腸功能恢復方面效果明顯。

本研究中，中西醫結合與腹腔鏡手術聯合微創治療急性腸梗阻患者術后創傷小，痛苦輕，康復快，再粘連幾率低，胃腸功能恢復快，進食早，既防止了再粘連又節省了治療費用。腹腔鏡手術還可降低腹壁肥厚患者術后切口脂肪液化、感染的危險性，同時可避免切口疝等[5]，無論從經濟上還是從術后恢復情況比較，中西醫結合與腹腔鏡手術聯合微創治療急性腸梗阻療效明顯確切，只要恰當掌握手術適應癥，可取得滿意療效。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2000:1074-1077.

[2]王強,范列英.卡鉑復合液腹腔內化療對成纖維蛋白細胞膠原合成和腹腔粘連的影響[J].癌癥,1996,15(4):433-437.

[3]胡明彥,腹腔鏡腸粘連松解術10例報告[J].腹腔鏡外科雜志,1999,4(1):12-13.

[4]沈魁,提高粘連性腸梗阻的治療效果/中國外科專家經驗文集[C].沈陽:沈陽出版社,1993:467.

[5]黃志強.我對微創外科新概念的理解[J].中國微創外科雜志,2001,1(5):257-260.