組合型人工腎治療尿毒癥性腦病的療效觀察

王 玲 劉興佳 劉 潔 李 娜 于文華 孫 霞

尿毒癥性腦病（uremic encephalopathy，UE）也稱為腎性腦病，是慢性腎功能衰竭晚期的嚴重并發癥之一，表現為高級精神活動異常、不自主運動及癇性抽搐（epileptic twitch，ET）發作，UE的發病機制傾向于中分子毒素的蓄積，水、電解質及酸堿平衡紊亂。約65%的尿毒癥患者出現該并發癥癥狀[1]，嚴重影響患者的生存和生活質量。目前單純血液透析的治療效果欠佳，組合型人工腎（hemoperfusion associated with hemodialysis，HD+HP）結合血液透析（hemodialysis，HD）對水、電解質及酸堿失衡的調整作用及血液灌流對中分子毒素的清除作用，對UE有良好的治療作用。本研究對2002年9月至2008年9月在遼寧省大連市第五人民醫院就診的22例UE患者采用組合型人工腎治療，取得了良好療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2002年9月至2008年9月于在大連市第五人民醫院治療的UE患者22例，男12例，女10例，年齡52歲～76歲。其中6例發病前未進行血液透析，其余16例為在遼寧省大連市第五人民醫院進行規律血液透析的尿毒癥患者。慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病9例，多囊腎2例。所有患者均符合慢性腎衰竭尿毒癥腦病的診斷標準[2]，并具有以下一項以上臨床表現：意識障礙、撲翼樣震顫、精神錯亂、抽搐或癲癇發作、昏睡及昏迷。經腦電圖、頭顱計算機體層掃描（CT） 及相關檢查后排除腦血管意外、肺性腦病、肝性腦病、失衡綜合征、鋁中毒、癲癇及精神病、藥物中毒等其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組

組合型人工腎組（HD+HP）：選擇12例UE病例采用血液透析聯合血液灌流的治療方式。血液透析機為尼普勒新NCU-10，透析器為Nippro-150G，透析膜為三醋酸纖維膜，血液灌流器為麗珠HA-130型（樹脂）。將灌流器串聯于透析器前，血液灌流時間為2h，2h后應用空氣回血，取下血液灌流器，繼續血液透析。血流量180mL/min，透析液流量500mL/min，均以普通肝素抗凝，治療后予魚精蛋白以1∶1比例靜推拮抗肝素。每周3次血液透析，每次4～4.5h。未進行過血液透析的患者由誘導血液透析逐漸過渡到規律血液透析。

血液透析組（HD）：選擇10例UE病例采用單純血液透析的治療方式。透析機及透析器同前，血流量180～220mL/min，透析液流量500mL/min，普通肝素抗凝，每周3次血液透析，每次4～4.5h。未進行過血液透析的患者由誘導血液透析逐漸過渡到規律血液透析。

1.2.2 檢測指標及檢測方法

檢測所有病例治療前后血漿尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、甲狀旁腺素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MB），并進行比較。在HD前及HD后從內瘺動脈端各采血3mL（透析后血液標本采集采用2001年NKF-K/DOQI指南推薦，采用HD后減慢血泵流速至50mL/min，15s后從動脈端采血）。用放射免疫方法檢測iPTH和β2-MG。生化指標BUN、Scr、K、Na、Cl由全自動生化分析儀測定

1.2.3 療效判定

治愈：尿毒癥腦病癥狀完全消失，治愈例次與總例次之比為有效率。

1.2.4 統計學方法

計量數據采用均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，有效率比較采用χ2檢驗。應用SPSS10.0統計學軟件進行數據處理，P＜0.05有統計學意義。

表1 組合型人工腎治療前后各項檢測指標的變化

表2 血液透析治療前后各項檢測指標的變化

2 結 果

2.1 療效觀察

12例UE患者應用組合型人工腎治療后11例UE患者治愈，1例死亡，有效率為91.67%，平均治療例次為4.79次。10例UE患者應用血液透析治療后6例治愈，4例死亡，有效率為60%，平均治療例次為7.72次。

2.2 組合型人工腎治療前后各項檢測指標的變化，見表1。

應用組合型人工腎治療UE患者后，治療前后Na、Cl無顯著性差異（P＞0.05），治療后K、BUN、Scr、iPTH和β2-MG較治療前明顯下降（P＜0.05）。

2.3 單純血液透析治療前后各項檢測指標的變化，見表2。

應用血液透析治療UE患者后，治療前后Na、Cl、iPTH、β2-MG無顯著性差異（P＞0.05），治療后K、BUN、Scr較治療前明顯下降（P＜0.05）。

2.4 兩組間檢測指標及療效比較

組合型人工腎組治療后血漿iPTH和β2-MG水平較血液透析組下降明顯，具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組治療后K、Na、Cl、BUN、Scr比較無顯著性差異（P＞0.05）。組合型人工腎組對UE患者的治療有效率較血液透析組治療有效率有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

UE是慢性腎衰竭晚期的嚴重并發癥之一，多出現在透析治療前。UE患者臨床表現輕者僅有頭痛、惡心、嘔吐或輕度意識渾濁、反應遲鈍、注意力不集中及記憶障礙常比較突出；病情進展，患者可出現肢體震顫、撲翼樣震顫及肌陣攣，大約14.28%的患者可有ET發作；嚴重病例表現為精神淡漠、定向力障礙甚至昏迷。查體可發現局灶性大腦功能損害體征如癱瘓或錐體束征；個別患者可有無菌性腦膜炎的表現。腦脊液檢查無特異性改變。大多數患者可有腦電圖異常，主要表現為低頻波（低于5～7Hz的波）明顯增多，可達正常的20 倍，并可出現背景慢波[3]。影像學檢查顯示UE主要表現為腦萎縮、局部低密度病灶及大腦髓質病變[4]。

UE病因及發病機制目前尚不十分清楚，多傾向于是尿素氮、血肌酐、胍類、有機酸等尿毒癥毒素在體內蓄積，水電解質代謝紊亂、嚴重酸中毒等多種因素的綜合作用而引發腦和周圍神經代謝紊亂。有研究[5]報道，尿毒癥腦病與某些中分子毒物在體內蓄積有關，中分子毒物如β2-MG、胍基琥珀酸等在體內潴留，抑制了K+-Na+-ATP酶的活性，造成能量代謝障礙，離子轉運異常，進而導致神經突觸功能受損，延緩神經沖動的擴布，導致中樞神經和外周神經病變。另外，PTH已明確是具有神經毒性的物質，PTH也可能引起腦細胞內鈣離子代謝紊亂，使神經突觸功能受損，信息加工處理功能障礙，導致尿毒癥腦病的發生[6]。有學者研究表明[7]，應用大劑量活性維生素D3間歇療法治療UE患者，有效率達95.8%，與維生素D3在體內形成1，25-（OH）2-D3增加鈣的吸收并激活鈣結合蛋白基因間接抑制PTH分泌，且能直接在基因水平上抑制PTH的mRNA 合成有關。因此對中分子毒素如β2-MG、PTH的清除是治療UE的關鍵，改善水、電解質及酸堿平衡失調也起著重要作用。

單純血液透析對小分子毒素的清除效果較好，對大中分子清除效果差，但對離子及酸堿平衡紊亂有較好的糾正作用。組合型人工腎是在血液透析器之前串聯HA樹脂血液灌流器，利用彌散和吸附兩種優勢互補的血液凈化方式全面清除尿毒癥患者體內的各種毒素（大、中、小分子毒素），充分凈化內環境，預防和治療長期透析并發癥及慢性腎衰竭并發癥，是近年國內外臨床公認的尿毒癥血液凈化治療的最佳方式之一。本研究中應用組合型人工腎治療UE患者，其治療有效率（91.67%）高于單純血液透析治療有效率（60%）（P＜0.05）；組合型人工腎組對中分子毒素iPTH、β2-MG的清除效果明顯優于血液透析組（P＜0.05）；兩組對K、Na、BUN、Scr的清除效果相仿（P＞0.05），治療后監測指標均比治療前明顯下降（P＜0.05）。兩組病例均未出現出血、栓塞等不良反應。本研究表明，組合型人工腎是治療UE的更有效的治療手段，能有效清除iPTH、β2-MG等中分子毒素和小分子毒素，同時也能有效改善水、電解質、酸堿失衡。單純血液透析僅能清除小分子毒素并改善水、電解質、酸堿失衡，對UE治療效果欠佳。

盡管有研究表明[8]，連續性腎臟替代療法CVVH在治療尿毒癥腦病患者上具有良好療效，但因價格昂貴，并受透析單位條件所限，在臨床推廣受限。組合型人工腎作為目前較簡便的治療手段，只要在能進行血液透析的單位均可進行該治療，價格較便宜，療效確切，不良反應少，值得臨床進一步推廣。

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[5]Daugirdas JT,Blake PG,Ing TS.HandBook of Dialysis [M].2nd ed.Boston:Little Brown and Company,1994:673-683.

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[7]黃玉英,陳康裕,梁天水.間歇大劑量活性維生素D3聯合血液透析治療尿毒癥腦病的療效觀察[J].廣東醫學院學報,2007,25(6):283-284.

[8]趙安菊,黃頌敏,歐三桃,等.連續性靜脈-靜脈血液濾過對尿毒癥腦病的療效觀察[J]. 中國中西醫結合腎病雜志,2007,1(8):17-19.