高血壓腦出血的超早期穿刺治療體會

張茂霞

近兩年，我們篩選60例高血壓腦出血隨機分組，分別采用超早期微創穿刺治療（超早期微創組）30例及保守治療（保守組）30例，觀察療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇條件

①腦內血腫≥30mL；②血腫位于基底節區和皮層下；③發病時間≤7h；④全部患者均經頭顱CT確診。⑤全部患者均符合高血壓腦出血的診斷標準[1]。

1.2 一般臨床資料

超早期微創組：30例中男20例，女10例。年齡42～76歲，平均64.10歲。入院前有高血壓病史者22例，臨床表現：①意識狀態：深昏迷5例，中度昏迷6例，淺昏迷7例，意識模糊6例，意識清醒6例：②定位體征：失語4例，瞳孔不等大者7例，肢體偏癱25例；③GCS評分：3～5分者5例，6～8分者19例，9～13分者6例。輔助檢查：30例均行頭顱CT掃描，CT顯示血腫位于基底節區27例（殼核11例，丘腦7例，混合型9例），皮層下3例，破入腦室者15例，中線結構移位者21例。根據多田氏公式計算血腫量為30～39mL 9例；40～49mL 12例；≥50mL者9例，平均53.8mL。

保守治療組：30例中男20例，女10例，年齡47～78歲，平均64.33歲。入院前有高血壓病史者21例，入院時有不同程度意識障礙者20例，失語5例，瞳孔不等大者6例，肢體癱瘓22例。GCS評分：3～5分者6例，6～8分者15例，9～13分者9例。CT顯示血腫位于基底節區26例（殼核14例，丘腦6例，混合型6例），皮層下4例，破入腦室者13例。血腫量為：30～39mL 9例，40～49mL 14例，≥50mL者7例，平均51.2mL。中線結構移位者18例。

兩組患者性別、血腫量及GCS具有可比性（χ2分別為0.065、0.750、1.309，P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 保守治療組

常規吸氧使用脫水劑、止血劑、糖皮質激素、抗生素、神經營養藥物等綜合治療，同時注意防治并發癥，并維持水、電解質及酸堿平衡，同時進行肢體功能鍛煉。

1.3.2 超早期微創治療組

在保守治療基礎上加用超早期微創血腫穿刺術。手術距發病時間＜7h。

手術方法與步驟：剃頭備皮，以CT影像所示血腫中心為靶點，選好長度適宜的YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針（直徑為3mm），連于手槍電鉆上，常規消毒直接經頭皮垂直顱骨打孔，至血腫中心，拔除針芯鉆頭，接好導管，開始用20mL注射器抽吸血腫，并用4℃含肝素的生理鹽水（500mL生理鹽水中加入12500 U肝素1支）反復沖洗吸血腫腔。每次沖洗液5mL，并保持進出量平衡。當血腫腔沖洗液清亮時停止抽吸。并酌情向血腫腔注入尿激酶1～2萬U，夾管4h后開放，接無菌引流袋低位引流。術后每天沖洗抽吸粉碎血腫1～2次，術后動態復查腦CT，若血腫清除達85%以上可以拔針。本組患者均一次穿刺血腫成功，未發現有關穿刺引起的嚴重并發癥。

1.4 療效評價

兩組分別觀察意識障礙恢復時間、住院天數，血腫清除情況（時間）及再出血發生情況。并隨防3～16個月觀察兩組患者病死率及生存病者日常生活能力評定（Activity Daily Living，ADL）。

2 結 果

2.1 意識障礙恢復時間及住院時間

超早期微創治療組意識障礙24例，意識障礙恢復時間1.0～12.0d，平均（3.67±2.60）d，保守治療組意識障礙者20例，意識障礙恢復時間2.0～16d，平均（7.0±3.66）d，兩組意識障礙恢復時間比較有顯著性差異（t=3.523，P＜0.01）。超早期微創組住院4.0～50.0d，平均（16.6±7.92）d，保守治療組住院5.0～70.0d，平均（28.23±15.48）d，兩組住院時間比較有顯著性差異（t=3.663，P＜0.01）。

2.2 血腫清除情況

超早期微創組全部患者首次抽除血腫量13～60mL，平均26.30mL，首次抽吸率為48.88%。尿激酶用量2萬～11萬U，平均5萬U，留置針時間為3～7d，平均4.5d。術后3～5d復查CT示殘血量為5～20mL，術后1～2周復查CT血腫均接近或全部吸收。較保守治療組血腫提前3～4周吸收。

2.3 再出血情況

超早期微創組再出血4例，再出血率為13.33%，其中2例首次抽吸血腫量達50mL，發病3h內手術者2例，4例中1例因家屬放棄治療出院后死亡，1例因術中發現再出血而中轉開顱手術，另2例經止血劑沖洗止血，1周后血腫清除而痊愈。保守組有5例發現原血腫擴大。

2.4 病死率及生存者日常生活能力比較，見表1。

表1 兩組觀察對比（%）

超早期微創穿刺治療組生存者ADL1～3為19例，保守治療組生存者ADL1～3為10例，兩組生存質量比較有顯著性差異（χ2=5.406，P＜0.05）。

超早期微創穿刺治療組死亡6例，病死率20.00%；保守治療組死亡14例，病死率為46.67%，兩組病死情況比較有顯著性差異（χ2=4.8，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，發病突然，常因機體不能短時內代償而致死。及時有效地清除血腫，是挽救患者生命、改善預后的重要手段。高血壓腦出血外科治療術式眾多，但至今尚無獲得公認的治療手段[2]。傳統的開顱血腫清除術多需在全麻下進行，手術時間長、失血多，清除血腫過程中又不可避免地造成新的腦組織損傷，加重腦水腫，對患者造成新的創傷，使術后病死率和病殘率仍較高，我們采用超早期微創穿刺術治療高血壓腦出血的方法，取得了滿意的效果（術后CT復查證實能較徹底清除血腫），與保守治療組比較療效明顯提高，能顯著降低病死率（20.00%），并能提高生存者的生活質量（ADL1～363.33%）。我們認為，超早期微創穿刺治療高血壓腦出血主要優點有：①操作簡單，適應證寬，安全性大，手術時間短（在局麻下可以在30min內完成手術）；②創傷小，腦損傷輕微，最大限度地減少了對患者生理狀態的干擾，更易被年老體弱者接受。③定位準確，并發癥少，容易掌握，醫療費用低，適合在有CT的基層醫院推廣應用。

3.2 高血壓腦出血的手術時機的選擇，國內外學者尚未統一。但許多研究證明，高血壓腦出血常在發病20～30min形成，且出血常自行停止。6～7h后，由于血腫急性占位擠壓及血液成分對周圍腦組織的損害，使血腫周圍正常腦組織發生海綿樣變性、壞死、繼發出血和腦水腫等一系列病理改變[3,4]，從而導致病死率和病殘率的升高。高血壓腦出血死亡發生在24h內者占42.1%～70.6%，死于1周內者占72.8%～92.5%。因此我們認為，手術最好在發病后6～7h（超早期）內進行。但對穿刺抽吸治療高血壓腦出血而言，目前許多學者不主張超早期穿刺抽吸治療高血壓腦出血，認為高血壓腦出血發病3d內，經皮鉆顱血腫抽吸很困難，且急性期病情不穩定，有再出血的危險[5-8]。本研究結果顯示，超早期微創穿刺治療高血壓腦出血，第一次均能抽出血腫13～60mL，平均26.30mL，首次抽吸血腫清除率達48.88%。說明超早期微創穿刺治療高血壓腦出血的方法能夠在超早期清除血腫達到早期減壓目的，并能夠縮短患者意識障礙時間及住院時間，提高生存者的生活質量及降低病死率。

[1]中華神經外科學會.腦血管疾病分類及診斷[J].中華神經外科雜志,1997,13(1):3.

[2]易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進展[J].國外醫學腦血管病分冊,1995,3(3):149.

[3]金子滿雄.高血壓腦出血に對ちる超早期手術腦試み[J].腦神經外科,1974,2:537.

[4]劉宗惠,田增民,李士月,等.CT引導立體定向清除高血壓腦內血腫[J].中華外科雜志,1991,29(7):433-445.

[5]北京第二醫學院附屬宣武醫院. 腦血管病[M].北京:人民衛生出版社,1997:242-243.

[6]陳恒年,王紹鵬,王振金,等.超早期腦血腫碎吸引流術治療高血壓性腦出血[J].中華神經外科雜志,1993,9(1):37.

[7]諸葛啟釧,陳偉建,郭獻忠,等.CT監視立方體定向血腫抽吸治療腦內血腫850例臨床分析[J].中國危重病急救醫學,2001,13(8):481-484.

[8]陳偉建,諸葛啟釧,鄭榮遠,等.CT監控下立方體定向顱內血腫抽吸術的臨床用[J].中華放射學雜志,2002,36(5):435-437.