連續腰麻用于老年下肢骨手術50例的臨床觀察

陳沛華

老年骨科患者手術創傷較大，失血較多，并發癥較多，麻醉風險較高，因此選擇適當的麻醉方法對手術成敗的影響越來越大[1]。為了探討麻醉方法對療效的影響，我們對50例老年骨科手術患者分別施行蛛網膜下腔置管連續腰麻（continuous spinal anesthesia，CSA）和腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉（combined spinal epidural anaesthesia，CSEA），并對比分析各項指標，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例下肢骨手術患者。男28例，女22例，最大年齡87歲，最小年齡66歲，平均年齡77.4歲。病理類型：下肢多發性骨折內固定術5例，人工股骨頭置換術17例，股骨粗隆內固定術8例。膝關節置換術4例，全髖關節置換術16例。并存疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例、慢性支氣管炎6例、高血壓2例、糖尿病5例，心肌缺血改變8例，肝腎功能異常9例，其中合并兩項及兩項以上并存疾病者8例。所有患者按照入院先后順序隨機平均分為連續腰麻組（CSA）和腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉組（CSEA），每組25例，兩組在年齡、性別比、病理類型、并發疾病等方面均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案

兩組患者術前30min均肌內注射魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后右頸內開放建立靜脈通道，麻醉操作前輸平衡液10～12mL/kg。兩組在麻醉和手術期間均取側臥位，實驗組采用德國B. Braun公司生產的G22和G27型Spinocath導管針，于腰椎L2～3間隙腰穿針刺入蛛網膜下腔，至能回抽少量腦脊液[2]。撤出腰穿針及金屬絲，同時將腰麻導管置入蛛網膜下腔3cm，退出硬膜外針，固定導管。注入0.5%羅哌卡因（注射用水和1%羅哌卡因1∶1體積混合）2mL，注藥后5～10min用針刺法測試患者患側感覺阻滯平面，若未達T10則追加上述混合液2mL，術中每隔1h追加同樣劑量上述混合液一次。對照組選擇腰椎L2～3，先行硬膜外穿刺，然后以針內針實施腰麻，至腦脊液流出，將腰穿針斜面向頭端，以0.2～0.3 mL/s注入0.5% 羅哌卡因2mL，然后向頭端置入硬膜外導管3cm，感覺阻滯平面測試及羅哌卡因追加劑量和追加時間同實驗組。

表1 兩組HR、SPO2、MAP術后不同時刻結果統計

表2 兩組用藥情況及術后并發癥結果統計

1.2.2 監測指標

常規監測兩組不同時刻的HR、SPO2、MAP以及藥劑用量、麻醉起效時間、輔助用藥、麻醉效果和術后并發癥等。嚴密關注異常情況，當HR低于60次/min時，視為心動過緩，靜脈注射阿托品0.2～0.5mg；當收縮壓低于90mmHg或平均動脈壓低于基礎值的30%時，視為低血壓，靜脈注射麻黃堿6～12mg。

2 結 果

2.1 兩組HR、SPO2、MAP在術后不同時刻結果見表1。經統計分析，HR組間及組內比較均無顯著差異性（P＞0.05）；SPO2組內比較有顯著性差異（P＜0.05），組間比較無顯著差異性（P＞0.05）；MAP組間及組內比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組藥劑用量、麻醉起效時間、輔助用藥，阻滯完善時間，術后并發癥統計結果見表2。并發癥情況為：CSA組發生低血壓2例；CSEA組發生低血壓8例，心動過緩2例，惡心4例。兩組各項指標比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉局麻藥用量大，常會出現阻滯不全，多需加用靜脈輔助藥，對循環和呼吸干擾大；另外老年患者常合并多種心腦血管疾病，手術創傷較大、失血相對較多，增加了手術難度。而spinocath法連續腰麻可以較好的避免上述問題。徐桂茹等[3]在側臥位下肢骨科手術使用0.15%羅哌卡因輕比重腰硬聯合麻醉，取得了較好療效。從本文統計結果來看，CSA組在麻醉效果，用藥劑量等方面要顯著優于CSEA組。值得注意的是，由于麻醉平面以下交感神經阻滯血管擴張，血容量相對不足，回心血量減少，兩組誘導后血壓都有下降，但CSEA組血壓下降更為明顯，且同時伴有多種不良反應，這提示CSA在并發癥的減少上也更具優勢。

羅哌卡因是純左旋式異構體，為不對稱結構的單鏡像體，即S-鏡像體，較右旋式異構體用時間更長，毒性更低，羅哌卡因的脂溶性小使其，到達粗大運動神經的時間拖后，絕對效能有所減弱，但對神經纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時具有運動與感覺阻滯分離的顯著特點。苯巴比妥可抑制病灶的高頻放電及其向周圍擴散，抑制中樞神經系統單突觸和多突觸傳遞，并可降低谷氨酸的興奮作用、加強γ-氨基丁酸的抑制作用；同時該藥還可降低胃張力，減少胃液分泌，通過誘導葡萄糖醛酸轉移酶結合膽紅素，降低膽紅素的濃度。

從綜合效果來看，spinocath法具有連續腰麻操作簡單，起效迅速，阻滯完善，誘導期短，成功率高，術后并發癥低的特點，特別適合于老齡骨科手術患者，是一種值得在臨床上應用和推廣的麻醉方案。

[1]阮樣才,佘守章,許立新,等.三種椎管內麻醉在70歲以上患者人工關節置換術中應用的比較[J].中華老年醫學雜志,2005,24(11):749-752.

[2]Reisli R,Celik J,Tuncer S,et al.Anaesthetic and haemodynamic efects of continuous spinal versus continuous epidural anaesthesia with prilocaine[J].Eur J Anaesthesiol,2003,20(1):26-30.

[3]徐桂茹,賈方,桂曉臣,等.0.15% 羅哌卡因輕比重腰硬聯合麻醉用于側臥位下肢骨科手術的可行性[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(8):518-519.