90例慢性腎功能不全患者高血壓及藥物治療臨床分析

李國治

（茂名石化醫院綜合內科，廣東茂名 525000）

慢性腎功能不全是指各種原因導致腎臟慢性進行性損害，不能維持基本功能，以代謝產物和毒素潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌功能異常表現為特征的綜合征，其臨床表現多種多樣。高血壓既是慢性腎功能不全的病因，又是它的并發癥，高血壓可引起一系列的心腦血管疾病，而心血管疾病是導致慢性腎功能不全患者死亡的主要原因。及時、有效地控制血壓可改善慢性腎功能不全患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年5月～2009年5月90例慢性腎功能不全病例，設為觀察組，均有高血壓臨床表現，其中，男58例，女32例；平均年齡53歲；行透析治療28例。選取同期治療的高血壓患者30例，設為對照組，患者腎功能均正常，其中，男20例，女10例；平均年齡52歲。兩組年齡、性別比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

慢性腎功能不全診斷標準及高血壓診斷標準參照《內科學》（第六版）[1]。

1.3 方法

記錄患者性別、年齡、降壓藥種類、降壓藥每日應用總量。記錄患者收縮壓、舒張壓。檢測患者空腹血肌酐，按血肌酐水平將觀察組分為氮質血癥組、腎功能衰竭組、尿毒癥組。血壓測量：用標準的水銀臺式血壓計，測量坐位右肢肱動脈的收縮壓和舒張壓，測量血壓時間固定在上午 7∶00～7∶30，每日測量3次，其均值作為本次血壓值。

1.4 統計學處理

2 結果

見表1、2。從表1、2中可知，氮質血癥組的血壓水平、用藥量、用藥種類與對照組比較，無顯著性差異（P>0.05）。腎功能衰竭組、尿毒癥組的血壓水平、用藥量、用藥種類與對照組比較，均有顯著性差異（均P<0.05）。藥物種類的選擇上，慢性腎功能不全患者大都選用CCB為主要降壓用藥，其次是α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑，ACEI、ARB、利尿劑應用相對較少。

表1 觀察組與對照組血壓及用藥情況比較（）

表1 觀察組與對照組血壓及用藥情況比較（）

與對照組比較，*P＜0.05

Scr收縮壓 舒張壓 用藥 每日用藥組別 例數 （μmol/L） （mm Hg）（mm Hg） 種類 總量（mg）氮質血癥組30205.9±16.1142±1682±91～241.5±5.1腎功能衰竭組30510.5±12.2*153±18*92±7*3～4*78.5±6.5*尿毒癥組30838.2±11.3*165±21*105±6*2～4*58.2±5.2*對照組3070.3±9.2140±1270±81～240.5±5.5

表2 觀察組與對照組降壓藥種類（例）

3 討論

慢性腎功能不全按血肌酐水平分為氮質血癥期、腎功能衰竭期、尿毒癥期。腎功能不全患者由于喪失了腎臟排泄、調節和內分泌的正常功能，高血壓十分常見。無論腎功能損害到什么程度，只要高血壓存在，就必然會造成腎臟持續損害，血壓是決定的腎損害預后的重要因素，必須嚴格降壓。2003年世界衛生組織及國際高血壓協會（WHO/ISH）的指南主張將慢性腎病患者的血壓控制在130/80 mm Hg以下[3]。2003年歐洲高血壓指南指出，當尿蛋白>1 g/d時，血壓應降至更低，應<125/75 mm Hg[4]。慢性腎功能不全患者在降壓藥應用方面大體可分成兩種情況：

3.1 腎功能輕、中度損害患者

氮質血癥期患者5類一線降壓藥都可以選用，推薦在ACEI或ARB的基礎上聯合用藥，因為諸多的證據表明，ACEI、ARB具有腎保護作用，尤其是伴蛋白尿患者的首選降壓藥。另外CCB也是常選用的藥物，由于可降低腎小球毛細血管壓力，減少大分子物質在腎小球系膜區沉積，抑制系膜細胞及基質的增殖來減少腎小球硬化的發展，也是具有腎臟保護作用的，而且它們在肝臟代謝，腎功能不全時也不需要調整劑量，使用較安全。腎功能衰竭期患者ACEI、ARB都是不適用的，會引起血肌酐及血鉀升高，可以CCB為基礎聯合應用其他藥物。如果高血壓對鹽敏感，則比較適合應用利尿劑，中度腎功能受損時（Scr>178～354 μmol/L），應用噻嗪類利尿劑是無效的，應使用袢利尿劑。β-受體阻滯劑擴張血管，使血壓下降，對心排出量高或血漿腎素活性增高的高血壓效果好。

3.2 尿毒癥患者

終末期腎臟疾病的患者首先應限鹽攝入在2～3 g/d、限制水分使2次透析期間體重增加控制在干體重的5%以內，其次要保證充分的血液透析。在表1中，尿毒癥組與對照組比較，用藥種類和用藥總量都有所減少，就是與患者血液透析有關。尿毒癥患者利尿劑基本上是無效的，主要也還是以CCB為主要的藥物，特別是CCB類的氨氯地平，不為血液透析清除，不必調整劑量。在此基礎上可加用α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑等，而ACEI和ARB也是可以適當選用的，因為它們能阻斷腎素-血管緊張素系統，對一些頑固性高血壓可以選用，不用擔心對血肌酐的影響，因為血液透析已經可以解決影響血肌酐升高的問題，在充分透析的基礎上完全可以選用。為避免血液透析過程中及過后的低血壓，降壓藥最好不要在血液透析前4～6 h內服用。

總之，慢性腎功能不全患者的降壓治療是一個長期過程，需堅持長期、及時、合理、聯合選用藥物使用的方法，維持血壓在正常范圍的低限水平，保護腎功能，改善患者預后，使慢性腎功能不全患者獲得最大的效益。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:542.

[2]何艷.120例慢性腎功能不全患者高血壓臨床分析[J].實用醫藥雜志,2006,6(19):1757-1758.

[3]World Health Organization,International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension(ISH)Statement on management of hypertension[J].J Hypertens,2003,21(4):1983-1992.

[4]European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee,2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2003,21(6):1011-1053.