酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼用于子宮全切術后鎮痛的研究

郭新玲，劉和平

（新鄉醫學院第三附屬醫院麻醉科，河南新鄉 453003）

隨著患者對術后鎮痛認識的提高，他們認識到術后良好的鎮痛可有效地減輕術后的應激反應，對機體的康復有著重要的作用。目前常用于術后鎮痛的藥物主要是阿片類藥物，屬于麻醉性鎮痛藥，鎮痛效果確切[1-2]，但會引起許多不良反應如頭昏、惡心、嘔吐、呼吸抑制等，而有些患者也會因為擔心阿片類藥物的成癮性拒絕采用術后鎮痛泵鎮痛而忍受著病痛的折磨。近年來非甾體類藥物在術后鎮痛的臨床應用中進展很快，酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac Tromethamine）屬于異丁芬酸類，是臨床上第一個可供注射的非甾類抗感染藥，它的鎮痛作用更強，而抗感染作用稍弱，適用于術后急性疼痛的治療，而且沒有阿片類藥物的成癮性[3]。本研究旨在研究酮咯酸氨丁三醇用于婦科子宮全切術后鎮痛的效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年9月～2009年12月ASAⅠ～Ⅱ級實施子宮全切術的患者，年齡45～60歲，體重55～75 kg，意識清楚，自愿接受術后鎮痛并簽署知情同意書，均未使用喹諾酮類抗生素，對阿司匹林類藥物、酒精及酮咯酸氨丁三醇過敏者，嚴重的肝、腎及血液系統功能障礙者，支氣管哮喘病史和消化道潰瘍病史者排除在本研究之外。

1.2 麻醉方法

術前肌注咪唑安定5 mg和阿托品0.5 mg。進入手術室后，靜脈注射芬太尼 3 μg/kg，異丙酚 2 mg/kg和維庫溴銨1 mg/kg進行麻醉誘導和氣管插管，持續泵入異丙酚4～8 mg/（kg·h ） 和瑞芬太尼 0.2～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜注維庫溴銨1 mg維持肌松。手術結束時以新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松作用。當患者恢復足夠的潮氣量并能呼之睜眼時，首先靜脈推注舒芬太尼5 μg，然后拔除氣管導管并接上鎮痛泵。將所有患者隨機分為兩組：A組鎮痛泵內含有舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 ml；B組采用舒芬太尼50 μg加酮咯酸氨丁三醇180 mg。鎮痛泵背景劑量2 ml/h，單次PCIA量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

①疼痛強度：根據疼痛視覺模擬評分系統（VAS）進行評分，用0～10數字對疼痛強度進行分級。0分為無痛，10分為劇烈疼痛。 于復蘇后、 術后 4、8、12、24、48 h對患者進行VAS。②滿意度和按壓次數：在完成術后鎮痛治療時，記錄鎮痛過程中對鎮痛泵的按壓次數，并要求患者對術后鎮痛治療期間的鎮痛效果進行評估。具體方法：1分為完全無痛；2分為有時輕度疼痛；3分為持續輕度疼痛，有時中度疼痛；4分為持續為中度疼痛，有時中度疼痛；5分為持續重度疼痛，所用鎮痛藥物無效。評定鎮痛效果：1～2分為鎮痛滿意。比較各組鎮痛滿意的人數。③生命體征的變化：記錄圍術期患者MAP、HR、RR及 SpO2的變化。④藥物不良反應：觀察并記錄有無不良反應，包括惡心、嘔吐、頭昏等不良反應的發生例數、發生時情況、癥狀及其程度等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，數據以均數±標準差（）表示，采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P<0.05 表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 一般情況比較

40例患者均完成了本次研究，兩組患者的年齡、體重、手術時間、術中瑞芬太尼用量等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術后不同時間點VAS評分比較

見表1。由表1可知，兩組術后不同時間點VAS評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組術后不同時間點VAS評分比較（，分）

表1 兩組術后不同時間點VAS評分比較（，分）

組別 例數 復術后 術后4 h術后8 h術后12 h術后24 h術后48 h A組202.7±0.71.9±0.51.3±0.61.2±0.41.1±0.21.0±0.2 B組203.0±0.82.1±0.41.4±0.71.3±0.51.3±0.31.1±0.2

2.3 滿意度和按壓次數比較

兩組患者對鎮痛的滿意度均在80%以上，滿意度和按壓次數比較均無顯著性差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度和按壓次數比較

2.4 生命體征的變化

兩組患者術后鎮痛期間 MAP、HR、RR和 SpO2與術前比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 兩組術后不良反應的比較

B組惡心、嘔吐、頭昏、瘙癢發生率較A組明顯降低（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組不良反應的比較（例）

3 討論

本研究結果顯示，酮咯酸氨丁三醇與舒芬太尼聯合應用于子宮全切術后鎮痛能夠產生協同作用，減少舒芬太尼的用量，并且降低惡心、嘔吐、瘙癢等阿片類藥物的相關副作用。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類鎮痛藥，它適用于術后中重度疼痛的治療。目前的研究表明單獨使用酮咯酸氨丁三醇用于術后鎮痛還存在一定的爭議。在本研究中，筆者聯合使用酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼，明顯增強了舒芬太尼的鎮痛作用，并且降低了術后不良反應的發生率。

酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個可供注射的非甾體類抗感染藥，它主要通過阻斷花生四烯酸的環氧化酶，抑制前列腺素的合成，發揮外周及中樞的雙重鎮痛機制，它不直接作用于阿片受體，無成癮趨勢[4-6]。有研究報道，用于中度至嚴重疼痛時，一次肌注酮咯酸氨丁三醇10 mg，其止痛作用至少等于一次肌注硫酸嗎啡6 mg，肌注噴他佐辛30 mg或肌注哌替啶 50 mg或100 mg。一次肌注本品30 mg的止痛作用明顯優于肌注硫酸嗎啡6 mg，至少等于肌注嗎啡12 mg。止痛作用持續時間較嗎啡或哌替啶長，可見酮咯酸氨丁三醇用于術后止痛是有依據的，但筆者在應用酮咯酸氨丁三醇的時候，也要考慮到它的副作用，包括精神系統不良反應、術后出血、急性腎功能不全等。對于酮咯酸氨丁三醇或其他非甾體類藥物過敏者，有高危出血傾向者，活動性消化性潰瘍患者、高血壓心臟病患者以及孕婦，酮咯酸氨丁三醇應當列為禁忌。本研究中，筆者排除了所有哮喘患者，因為以前曾有哮喘患者使用酮咯酸氨丁三醇后誘發哮喘和心跳驟停并導致死亡的報道[7]。所以，筆者主張酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼術后鎮痛一定要掌握其適應證，考慮到它可能引起的不良反應，可根據患者的具體情況合理地應用鎮痛藥物。

綜上所述，在婦科子宮全切術術后鎮痛中，聯合應用酮咯酸氨丁三醇和舒芬太尼與單純舒芬太尼相比，能明顯減弱舒芬太尼產生的頭昏、惡心、嘔吐以及瘙癢等副作用，并且可以增強舒芬太尼鎮痛效果，減少舒芬太尼的用量，沒有成癮趨勢，在臨床應用是安全的、可行的，值得臨床應用。

[1]王娟.嗎啡與舒芬太尼用于子宮切除術術后硬膜外自控鎮痛的比較[J].中國醫藥指南,2009,7(22):19,40.

[2]孫玉明,褚文彥.舒芬太尼復合硫必利與復合氟哌利多用于PICA的臨床觀察[J].武警醫學院學報,2009,18(11):963-964.

[3]Petring OU，Dawson PJ，Blake DW，etal.Normalpostoperativegas-tricemptying after orthopaedic surgery with spinal anaesthesia and i.m.ketorola-cas the first postoperative analgesic[J].Br J Anaesth,1995,74(3):257-260.

[4]宋必衛,陳志武.非甾體抗炎藥酮咯酸的脊髓鎮痛作用[J].中國藥理學通報,1995,11(6):493-495.

[5]張志杰.新型非甾體止痛藥——酮咯酸氨丁三醇(尼松)[J].中南醫藥,2008,6(1):272-273.

[6]Alexander R,El-Moalemh E,Gan TJ.Comparison of the morphinesparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthopedic surgery[J].J Clin Anesth,2002,14(3):187-192.

[7]Campobasso CP,Procacci R,Caligara M.Fatal Adverse Reaction to Ketorolac Tromethamine in Asthmatic Patient [J].Am J Forensic Med Pathol,2008,29(4):358-363.