骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥出血

倪家連，劉曉明，陳 中，劉魯岳，鄭寶珍，高 林，張建平

肝原性門(mén)靜脈高壓癥是個(gè)非常復(fù)雜的臨床綜合病癥。出血、肝癌和肝功能衰竭是該綜合征病死的三大原因。斷流和分流術(shù)是外科治療該綜合征出血的主要手段。斷流手術(shù)的要義是徹底。對(duì)斷流手術(shù)后患者實(shí)施肝移植的實(shí)踐使筆者認(rèn)識(shí)到，門(mén)靜脈高壓癥狀態(tài)下，門(mén)靜脈系統(tǒng)處在瘀血、水腫的環(huán)境，應(yīng)該稱(chēng)之為“漬澇”，可謂“江河橫溢”。在這樣的狀態(tài)下，在行徹底的斷流手術(shù)后，組織粘連再生，都有可能形成血管的再通，并溝通門(mén)體靜脈循環(huán)之間的聯(lián)系，形成再出血的組織基礎(chǔ)。外科治療的目的“就是減緩血管再生的速度并阻止大的血管再生”。為此，筆者在前期工作的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了“骨骼化斷流加壁內(nèi)斷流”術(shù)式，現(xiàn)就其療效分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 本組67例，男45例，女22例；年齡18～69歲，平均44歲。其中16例為在外院已行斷流手術(shù)后再出血患者。主要臨床表現(xiàn)，黑便為主，嘔血者次之。除2例內(nèi)科無(wú)法控制的大嘔血急診手術(shù)外，余均為保守治療出血停止2～4周后，擇期手術(shù)。術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查或食管鋇餐檢查確定食管靜脈曲張的程度，輕度7例，中度29例，重度31例。肝功能Child-pugh分級(jí)，A 級(jí)23例，B級(jí)35例，C級(jí)9例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)要點(diǎn)：①原位脾切除，即實(shí)施脾切除時(shí)靠近脾門(mén)解剖并結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈，切斷并結(jié)扎脾周韌帶，直至將脾臟完全游離切除之；自脾靜脈末端置入帶側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管，固定后引出體外，以備抗凝；②徹底切斷胃小彎側(cè)的胃左動(dòng)脈，冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支，使胃左動(dòng)脈平面以上大、小彎至食管下段6～8 cm范圍的胃和食管骨骼化（第一次骨骼化）；同時(shí)切除肝胃韌帶上部、近半胃和食管下段周?chē)氖杷山M織（包括左右膈下動(dòng)靜脈）予以縫扎，使之再次“骨骼化”；③環(huán)賁門(mén)漿肌層做深層間斷縫扎黏膜下血管，以胃管為標(biāo)志，每針重疊1/2；④其它操作同原方法[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，顯著性分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

67例中，即時(shí)止血率100%，無(wú)手術(shù)致死患者。在外院已行斷流的16例中術(shù)中發(fā)現(xiàn)有14例胃左動(dòng)脈未予切斷。術(shù)后并發(fā)胸腔積液7例，左膈下積液3例，肺部感染5例，均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈出院。

隨訪(fǎng)全部患者，隨訪(fǎng)時(shí)間3個(gè)月至5年。中位隨訪(fǎng)時(shí)間21個(gè)月。隨訪(fǎng)期間病死4例，分別于術(shù)后6、13、25、38個(gè)月死于肝功能衰竭。手術(shù)后肝功能恢復(fù)情況見(jiàn)表1，手術(shù)后3個(gè)月，肝臟功能ChildpughA級(jí)降為B級(jí)1例；B級(jí)改善為A級(jí)者11例；C級(jí)改善為B級(jí)1例；術(shù)后6個(gè)月，B級(jí)改善為A級(jí)8例，C級(jí)改善為B級(jí)2例，因肝功能衰竭病死1例。食管靜脈曲張者，術(shù)后3個(gè)月，輕度7例中3例消失；中度29例中改善為輕度13例占44.83%，重度31例中改善為中度14例占45.16%；術(shù)后6個(gè)月，輕度食管靜脈曲張者全部消失；中度者又有12例改善為輕度（總改善率86.21%）；重度者又有13例改善為中度（總改善率87.01%，27/31）。

表1 手術(shù)前后肝臟功能情況

3 討 論

3.1 應(yīng)用此術(shù)式的背景 ①對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的再認(rèn)識(shí)：門(mén)靜脈高壓癥是非常復(fù)雜的臨床綜合征，它不但具有復(fù)雜的病理生理，而且有著非常復(fù)雜的病理解剖，肝移植的實(shí)踐使人們認(rèn)識(shí)到，一旦新肝植入成功，血流開(kāi)放，門(mén)靜脈壓力可以很快降低到接近正常范圍，淤血腫大的脾臟亦很快就會(huì)縮小（在數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等），但是，因門(mén)靜脈高壓癥而存在的門(mén)靜脈側(cè)支的開(kāi)放不會(huì)立即關(guān)閉[3]；Tipps是治療門(mén)靜脈高壓癥出血的有效方法之一，由于其再出血率高，“通暢率低”常被認(rèn)為是再出血的原因，現(xiàn)多被用作肝移植之前的過(guò)渡手段，筆者實(shí)踐證明，并非Tipps建立的門(mén)靜脈-肝靜脈分流通路阻塞而引起再出血，在這一通路通暢的情況下仍然存在出血，說(shuō)明門(mén)靜脈高壓癥病理生理的復(fù)雜性[3]；②組織病理學(xué)告訴人們這樣的事實(shí)，組織連續(xù)性中斷或缺損后，機(jī)體會(huì)通過(guò)組織的再生來(lái)修復(fù)，肝移植的實(shí)踐和再出血患者的手術(shù)治療，使筆者有機(jī)會(huì)再次進(jìn)入腹腔，對(duì)上述病理現(xiàn)象進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)任何一種斷流手術(shù)后都會(huì)形成新的粘連，有粘連就有組織和血管的再生和再通，并在一定的時(shí)間后可能引起再次出血，特別是在門(mén)靜脈高壓癥的病理生理環(huán)境下，處在門(mén)靜脈系的腹腔臟器尤其是消化系統(tǒng)這片“濕地”可謂嚴(yán)重“漬澇”，“江河橫溢”。

3.2 “堵截”與“疏導(dǎo)” 在肝原性門(mén)靜脈高壓的病理生理和病理解剖條件下，一是“堵截”，二是“疏導(dǎo)”。

堵截，就是對(duì)出血部位進(jìn)行徹底的斷流。斷流手術(shù)的要義是徹底，其徹底性是針對(duì)出血側(cè)支而言。通過(guò)第一次骨骼化使近段胃和食管下段徹底無(wú)血管化，加做的環(huán)賁門(mén)黏膜下血管縫扎使食管失去與門(mén)靜脈的血流聯(lián)系達(dá)到徹底斷流的第一步；第二步，切除小網(wǎng)膜（肝胃韌帶）上部即切除了胃左動(dòng)脈和胃左靜脈（冠狀靜脈），并縫扎近段胃和食管下段周?chē)氖杷山M織（包括左右膈下動(dòng)靜脈），其目的是使近段胃和食管下段失去再形成較大血管賴(lài)以存在的組織基礎(chǔ)；手術(shù)后粘連是不可阻擋的，組織的再生也是不可阻擋的，人們只能使這一過(guò)程變緩。

疏導(dǎo)，應(yīng)該說(shuō)疏導(dǎo)是有限地順其自然的天成。大網(wǎng)膜脾床固定或包腎就是力圖促使建立新的側(cè)支循環(huán)。同時(shí)門(mén)靜脈其它側(cè)支循環(huán)也會(huì)在一定條件下開(kāi)放，達(dá)到疏導(dǎo)的目的，機(jī)體通過(guò)自身調(diào)節(jié)，維持門(mén)靜脈壓力新的平衡。

3.3 胃左動(dòng)脈的處理 胃是多血供器官，胃左動(dòng)脈提供胃大部血液供應(yīng)，其伴行的冠狀靜脈所接受的血流量亦大，而后者又是門(mén)脈高壓癥出血的好發(fā)側(cè)支。本組有16例患者是術(shù)后再發(fā)出血，其中14例胃左動(dòng)脈未切斷結(jié)扎。因此，未予切斷胃左動(dòng)脈應(yīng)視為斷流手術(shù)不徹底，是術(shù)后再出血的主要原因之一。應(yīng)引起重視。

3.4 肝功能的改善 這是患者長(zhǎng)期生存的先決條件。本組患者斷流手術(shù)后肝功能的恢復(fù)表明，徹底的斷流手術(shù)后有半數(shù)以上的肝功能B級(jí)的患者可以恢復(fù)到A級(jí)，但肝功能C級(jí)患者肝功能得到改善的很少；而且肝功能的恢復(fù)過(guò)程是緩慢的。

本文結(jié)果證明，骨骼化斷流手術(shù)的理論是科學(xué)的，操作是安全的，效果是可靠的。

[1]倪家連，劉曉明，高 林，等.賁門(mén)及近端胃壁內(nèi)外雙重?cái)嗔餍g(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥出血[J].中華普通外科雜志，1999，14(1):44-45.

[2]陳規(guī)劃，易述紅.門(mén)靜脈高壓癥實(shí)行肝移植治療的相關(guān)問(wèn)題.國(guó)際外科學(xué)雜志，2008，35（7）：436-439.

[3]高 林，倪家連，劉曉明，等.斷流或分流術(shù)后終末期肝硬變患者肝移植的體會(huì). 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（3）210-212.