利尿劑協同ACE抑制劑降壓作用的實驗研究

韓 娉，李真真

聯合使用作用機制不同的降血壓藥物不僅可以顯著提高高血壓病的控制率，而且價格低廉，減少了單一藥物的服用劑量，降低藥物不良反應，是抗高血壓藥物治療的重要原則之一，對高血壓患者群防治也具有極其重要的意義[1]。聯合用藥特別是相對固定的配方，藥物作用應有協同或至少相加的作用，其不良反應可以相互抵消或至少不重疊或相加，配比成分的劑量比優選。因此，藥物的配伍應有其藥理學基礎[2]。

1987年國際高血壓聯盟主席意大利學者Mancia的實驗室報道了血壓波動性（blood pressure variability，BPV）與高血壓患者的靶器官損傷有關。研究發現BPV異常在高血壓患者中非常普遍，并且是獨立與血壓升高的另一個重要危險因素，造成器官損傷并增加并發癥的發生[3,4]。因此，控制高血壓的同時降低血壓的波動性也十分必要。

利尿劑與ACE抑制藥合用是JNC7推薦的治療高血壓病的聯合用藥方案[1,5]。ACE抑制劑最重要的藥理作用是阻止AngⅡ的生成，從而取消后者的收縮血管、刺激醛固酮釋放、增加血容量、升高血壓與促進血管肥大增生等作用。利尿劑可以減少由于ACE減少醛固酮釋放造成的血鉀升高。兩藥合用時可以從不同的途徑降低血壓，具有很好的協同作用并能夠相互減少不良反應。

本實驗研究以自發性高血壓大鼠（spontaneously hypertensive rats，SHR）為實驗對象，觀察兩種降壓作用機制不同的臨床一線降壓藥物利尿劑氫氯噻嗪和ACE抑制劑依那普利急性一次給藥及長期給藥的協同降壓作用，并比較不同比例時，協同作用的不同。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 第二軍醫大學藥學院提供日本引進20周齡、雄性SHR。清醒狀態下尾動脈收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）被選為實驗對象。實驗期間，保持動物房室溫在 24℃左右，相對濕度 70%左右，8：00～20：00自動照明。

1.2 試驗試劑和儀器 氫氯噻嗪原料藥（Hydrochlorothiazide），上海三維制藥有限公司；依那普利原料藥（Enalapril），北京雙鶴藥業；肝素鈉注射液1 g/支，sigma進口分裝；壓力換能器，復旦大學電子工程系PT14M2型生理實驗壓力傳感器；灌注三通管，法國Plastimed公司；灌注四通管，法國Plastimed公司；單通道轉動裝置，美國Spalding Medical products。

1.3 實驗分組 80只雄性16周SHR隨機分為8組，分別給予0.8%的羧甲基纖維素鈉（CMC）、氫氯噻嗪（Hyd，10 mg/kg）、依那普利（Ena，2、4、8 mg/kg）、氫氯噻嗪和依那普利混懸液（10+2、10+4、10+8 mg/kg），藥物通過胃瘺管給予。

1.4 實驗方法

1.4.1 股動脈插管 大鼠以鹽酸氯胺酮50 mg/kg和地西泮5 mg/kg腹腔注射麻醉，麻醉后大鼠仰臥位固定，左側腹股溝處剪毛、消毒，行約2 cm長皮膚切口，暴露股動脈鞘，仔細分離股動脈和股靜脈。經股靜脈插入充滿肝素化生理鹽水（200 U/ml）、一端金屬針封閉的靜脈導管，插入深度約1.3 cm。經股動脈插入其內充滿肝素化生理鹽水、一端金屬針封閉的動脈導管，直至低位腹主動脈。插入動脈內的導管長度預先根據大鼠體重推算，通常為大鼠體重×1%+1 cm。將動脈導管縫合固定在腹股溝部肌肉上，并分別以引針將導管經皮下至頸項部皮膚穿出。連續縫合腹股溝處皮膚切口。

1.4.2 造胃瘺 動靜脈插管結束后，動物仰臥固定腹部正中剪毛、消毒，劍突行約1.5 cm長皮膚切口，沿腹白線切開肌肉層，兩側用鹽水紗布覆蓋，找到胃，胃大彎避開血管處，做荷包縫合，縫合線暫不結扎。荷包縫合正中將硅膠管插入胃內約0.5 cm，扎緊縫線。縫合肌肉層、皮膚后消毒。腿部肌肉注射青霉素預防感染。術后動物麻醉清醒前注意保溫，清醒后單籠飼養，自由進食飲水，室溫20～25℃。

1.4.3 動物清醒狀態下血壓、血壓波動性的連續監測[6]術后48 h動物經轉動裝置和灌注三通管與壓力換能器連接。同時灌注三通管與恒速推注泵連接，以0.6 ml/h的速度推注200 U/ml的肝素化等滲葡萄糖溶液，整個管道系統排凈氣泡。每搏血壓信號經壓力換能器轉換為生物電信號，經采樣板，由計算機實時采集每搏SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心動間期（heart period，HP）等。 4 h的適應穩定后，開始記錄每搏血壓信號，收縮壓波動性（systolic blood pressure variability，SBPV）和舒張壓波動性 （diastolic blood pressure variability，DBPV），分別用記錄時間內所有心動周期中收縮壓或舒張壓數值的標準差表示，心動周期波動性（heart period variability，HPV） 用記錄時間內所有心動周期中測得的每次心動周期的標準差表示。血壓記錄從給藥前1 h開始到給藥后4 h結束。

1.5 統計學處理[6-8]所得實驗數據均求出均數±標準差（±s）。采用SPSS統計軟件統計處理，實驗給藥前后數據的比較采用配對t檢驗，多組間比較采用ANOVA方差分析。

為了研究兩藥合用時對血流動力學變量和器官損傷的協同作用，筆者采用q檢驗來進行判定[8]。與對照組平均血壓值相比較，治療組SBP≥20 mmHg為有效降壓，SBPV下降≥1.5 mmHg，否則為無效降壓。q值由以下的公式求得：

式中PA、PB和PA+B分別為氫氯噻嗪組、尼群地平組和兩藥聯用組中有效降壓大鼠數占該組總大鼠數的百分比。q≤0.85，說明兩藥合用后產生拮抗作用；q≥1.15，說明兩藥合用后產生協同作用。

2 結 果

2.1 降低血壓的作用 與對照組比較，氫氯噻嗪10 mg/kg時降壓效果并不明顯，依那普利單用2 mg/kg有降壓效果，隨著劑量的增加，降壓效果逐漸明顯，最大劑量8 mg/kg時與對照組相比SBP降低45 mmHg。合用的三個劑量組均有明顯的降壓效果，隨劑量增大效果更加明顯，降壓幅度均大于同劑量兩藥單用時，大劑量合用時降低55 mmHg。對于DBP降低作用與SBP相似，說明氫氯噻嗪與依那普利合用是降壓效果是相加或協同的。見表1。

表1 氫氯噻嗪與依那普利對SHR降低血壓結果

2.2 穩定血壓的作用 氫氯噻嗪與依那普利合用各組均具有明顯的降低血壓波動性作用。如表2所示，與對照組比較，氫氯噻嗪與依那普利單用組SBPV變化均無顯著性差異，合用組與對照組比較均有不同程度的降低，在大劑量組合用時SBPV和DBPV均降低明顯。說明兩藥合用對高血壓大鼠有穩定血壓的作用，隨著劑量的增加作用逐漸明顯。各組心動周期各組均沒有顯著性變化。

表2 氫氯噻嗪與依那普利降低血壓波動性結果

2.3 協同作用 利用q值來評價兩藥對于降低SBP、SBPV，DBP，DBPV 是否具有協同作用，見表 3。氫氯噻嗪與依那普利以不同的比例合用時對血壓、血壓波動性的降低作用經概率法計算所得q值均>1.15，說明兩藥在合用時藥物之間存在協同作用，當比例為5∶2時協同作用最為明顯。

表3 氫氯噻嗪與依那普利降低血壓和血壓波動性的協同作用

3 討 論

目前已經有大量的復方制劑應用于臨床[9]，盡管臨床上的調查顯示許多復方比單用效果可靠，不良反應小，但是在美國被FDA批準應用于臨床的復方配伍并不多，卡托普利/氫氯噻嗪是被批準使用的復方之一。因為確定一個成功的藥物配伍是非常復雜的，復方制劑中每一種組分都必須有降壓作用；每一組分都必須比各藥在臨床應用時更加安全有效；聯合用藥時的不良反應的風險性必須小于聯合用藥效益，而最后一點必須被大量的臨床試驗所證明[10-12]。除此之外兩種藥物在不同比例下所表現出來的協同作用是不同的，聯合用藥的優點就在于能夠在小劑量，低不良反應的基礎上獲得最佳的血壓控制率。理論上，ACE抑制劑與利尿劑聯用在降低血壓方面具有相加作用。利尿劑能夠增加ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的降壓能力，與利尿劑本身通過降低血容量、影響血管緊張素系統的能力有關。在低劑量的聯合應用中，利尿劑主要是通過限制鈉而促進ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的降壓能力。1984年Johnston即已闡述ACE抑制劑和利尿劑的聯用的優點[12]，利尿劑降低血容量的同時可使腎素活化而限制降壓，而ACE抑制劑可抑制血管緊張素的活化，并減輕繼發性醛固酮增加，從而減少水鈉潴留，減輕醛固酮作為生長因子的不良作用。

利尿劑是目前治療高血壓及充血性心力衰竭最為常用的、價格最為低廉的藥物。利尿劑在高血壓治療中的歷史悠久，在過去20余年中，利尿劑因其代謝不良反應，曾一度提出不宜作一線降壓藥，但綜合了許多大規模臨床試驗結果，認為小劑量利尿劑能有效預防卒中和減少冠心病的發作，長期使用對膽固醇和糖代謝無明顯影響，利尿劑在我國2005年高血壓防治指南中被列為主要降壓藥之一，在JNC 7和ESH/ESC 2003兩個指南提出的降壓藥物的聯合應用中，大多均有一種藥物是利尿劑，這是高血壓病治療策略進展中的一個不爭的事實。而且ACE抑制劑與利尿劑聯用可能對于有左心室肥大的高血壓患者有效[13]。

BPV的增加與動脈壓力感受性反射功能的缺陷關系十分密切。頸動脈竇與主動脈壓力感受性反射及頸動脈體和主動脈體化學感受性反射在心血管功能的調節具有重要的作用。該反射的生理意義在于保持動脈血壓的穩定[14-16]。高血壓時，動脈壓力感受性反射功能明顯受損，因而BPV明顯升高。自發性高血壓大鼠靶器官損傷的嚴重程度與動脈壓力感受性反射功能呈正相關關系，而與BPV的高低呈負相關關系。關于血壓不穩定導致器官損傷的機制，比較復雜，可能與血管內皮細胞的損傷，誘導細胞調亡，同時機體的體液調節系統如腎素-血管緊張素系統等被激活也有關。

采取造胃瘺給藥的方法，不僅模擬了高血壓藥常規的服藥方法，而且避免了給藥時灌胃對動物產生刺激，影起血壓的變化。本實驗中采用的清醒動物血壓監測技術，可以完全避免由于使用麻醉藥物對血壓及血壓波動性的影響，其結果對于指導臨床用藥更具有實踐價值。結果顯示：氫氯噻嗪在10 mg/kg急性給藥后4 h時對血壓的降低并不明顯，收縮壓波動性平均值還略高于給藥之前，說明在這個劑量時單獨使用氫氯噻嗪是不能夠有效降壓的，依那普利在低劑量時降壓效果也不明顯，隨著劑量的增大降壓幅度也隨之增加，但對血壓波動性影響不大。合用時氫氯噻嗪的劑量不變，依那普利的劑量逐漸增加，隨著劑量的增大降壓效果更加明顯，同時對血壓波動性也逐漸出現降低作用。經過q值計算，在氫氯噻嗪＋依那普利10＋4（中劑量）合用是協同作用最好，根據q的計算公式可以看出，q值在反映協同作用的大小時，是受到相同劑量單藥作用效果影響的，如果單藥的效果已經很好，即使合用的效果略有增加也不會明顯的增加q值的大小。因此，用q值可以在兩藥劑量較小的情況下找到合用的最佳比例，而發揮藥物合用的優勢。在氫氯噻嗪∶依那普利以5∶2時，q值最大，協同作用最好。

志謝 本課題在實驗研究中得到上海第二軍醫大學蘇定馮教授的細心指導和大力幫助，在此表示衷心感謝

[1]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et al.Seventh Report on the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:JNC 7-Complete Report.Hypertension,2003,42:1206-1252.

[2]劉國仗，于匯民.高血壓治療策略的演化.中華心血管病雜志，2006，34(7)：668-669.

[3]Parati G,Mancia G.Blood pressure variability as a risk factor.Blood Press Monit,2001,6:341-7.

[4]Mancia G,Omboni S,Parati G.The importance of blood pressure variability in hypertension.Blood Press Monit,2000,5(1):9-15.

[5]劉力生.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）.2005-10-25.

[6]程 勇，張 洪，蘇定馮.計算機化清醒自由活動法術血流動力學測定技術.中國藥理學通報，1990，6：392-394.

[7]Han P,Shen FM,Xie HH,et al.The combination of atenolol and amlodipine is better than their monotherapy for preventing end-organ damage in different types of hypertension in rats.J Cell Mol Med,2009,13(4):726-734.

[8]Sica DA.Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension:the cycle repeats.Drugs,2002,62(3):443-462.

[9]Pool JL,Gennare J,Goldstein R,et al.Controlled multicentre study of antihypertensive effects of lisinopril,hydrochlorothiazide,lisinopril and hydrochlorothiazide,in the treatment of 394 patients with mild to moderate essential hypertension.J Cardiovasc Pharmacol,1987,9:S36-S42.

[10]Luccione R,Server PS,Di Perri T,et al.An equivalence study of the safety and efficacy of a fixed-dose combination of perindopril with indapamide versus fixed-dose combinations of captopril with hydrochlorothiazide and enalapril with hydrochlorothiazide in the treatment of hypertension.J Hypertens,1995,13:1847-1851.

[11]Singer DRJ,Markandu ND,Sugden AI,et al.Sodium restriction in hypertensive patients treated with a converting enzyme inhibitor and a thiazide.Hypertension,1991,17:798-803.

[12]Johnston CI,Arnold L,Hiwatari M.Angiotensin converting enzyme inhibitors in the treatment of hypertension.Drugs,1984,27:271-274.

[13]Cruickshank JM.New guidelines on hypertension.Lancet.2006,368:641.

[14]Su DF,Chen L,Kong XB,et al.Determination of arterial baroreflex-blood pressure control in conscious rats.Acta Pharmacol Sin,2002,23:103-109.

[15]Su DF,Cerutti C,Barres C,et al.Blood pressure and baroreflex sensitivity in conscious hypertensive rats of Lyon strain.Am J Physiol,1986,251:1111-1117.

[16]Parmer RJ,Cervenka JH,Stone RA.Baroreflex sensitivity and heredity in essential hypertension.Circulation,1992,85:497-503.