伴白質病變的抑郁癥狀的臨床特征分析

吳恒趨 張 瑛 李焰生

伴白質病變的抑郁癥狀的臨床特征分析

吳恒趨 張 瑛 李焰生

目的 研究伴白質病變(white matter lesions，WML）的抑郁患者的臨床特征。方法 對69例在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科門診就診的抑郁患者，根據白質病變情況分為無WML組、輕度WML組及中～重度WML 3組比較其基本特征和漢密爾頓抑郁量表評分。結果 與無WML者相比，伴隨有中～重度WML的抑郁癥患者年齡較高(t=-4.1，P=0.021）、婚姻狀況差(χ2= 10.55，P=0.005）、受教育程度低(χ2=15.23，P=0.002）、經濟水平差(χ2=10.74，P=0.013）。與無WML組、輕度WML組患者相比，中～重度WML組抑郁患者在焦慮/軀體化(軀體性焦慮、精神性焦慮、疑病）、認識障礙(有罪感）、阻滯(抑郁情緒、阻滯）方面的評分有統計學差異(均P＜0.05）。結論 伴中～重度WML的抑郁患者的臨床特征不同于無或輕度WML的患者。

腦 白質病變 中年 抑郁

世界衛生組織的研究數據顯示抑郁障礙在全球疾病負擔中位列第四，是導致患者殘障、生活質量降低的重要原因之一［1］，近來，腦白質病變(white matter lesions，WML）被認為是晚發型抑郁腦部病變的重要基礎之一［2］，加之血管性抑郁概念的提出，WML與抑郁間的相互關系遂成為研究熱點。目前的研究［3，4］提示WML在中年人群中的發病率也較高，而且WML通常呈進行性進展，因此在中年抑郁癥患者中及早發現病變，尋找出可干預的致病因素并積極干預，對改善預后可能有積極的意義［3］。但迄今對中年抑郁患者與WML關系的相關研究并不多見，因此我們針對WML對中年患者抑郁癥狀的影響特征進行研究，以期為臨床診療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究選擇2009年1月—12月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科失眠與神經癥專病門診就診的69例抑郁癥患者。入選及排除標準：①年齡45～64歲；②能配合完成相關神經精神檢查及頭MRI檢查；③無精神分裂癥等精神疾患或嚴重軀體疾??；④無酒精或藥物濫用；⑤排除非血管性因素(炎癥、脫髓鞘、腫瘤、免疫、藥物、代謝異常等）導致的腦白質病變；⑥排除腦MRI檢查提示存在皮質梗死和/或腔隙性梗死(lacunar infarcts，LI）和/或存在皮質下非腔隙性梗死病灶者。

1.2 研究方法

從前瞻登記的資料中獲取符合條件患者的人口學資料及抑郁障礙情況等方面的詳細信息。

1.2.1 經濟狀況評估 以共同生活家庭人員的人均月收入計，依據上海市民政局、市財政局公布的2008-2009年上海市居民最低生活保障標準每人每月400～425元，上海的最低工資標準是960元/月。按照人均每月＜500元、500～1 000元、1 000～ 1 500元、＞1 500元分為經濟狀況極差、差、一般和良好。

1.2.2 抑郁評定 參照美國精神疾病診斷與統計手冊第4版的診斷標準，具有以心境低落為主的相關癥狀，社會功能受損，持續時間超過2周，并排除器質性精神障礙、精神活性物質或非成癮物質所致抑郁。抑郁程度用17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17）判定。所有患者的病情診斷及量表評估均由固定的兩名接受過精神科培訓的醫師完成。

1.2.3 分組 所有患者行腦部MRI檢查，在T2、液體衰減反轉恢復像評估患者的WML，將僅有點狀、局灶WML者分為輕度WML組，將有融合或彌漫性WML者列為中～重度WML組，未見WML者為無病變組。

1.3 統計方法

應用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計數資料用百分率(%）表示，應用卡方檢驗分析組間差異，對1＜理論值＜5的數據計算時進行連續性校正；計量資料用ˉx±s表示，應用t檢驗分析組間差異。所有分析以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 基本特征

符合入組條件且資料完整者共69例進入統計分析。年齡45～64歲，平均(56.7±1.3）歲；其中無WML組36例，平均年齡(51.9±1.8）歲；輕度WML組15例，平均年齡(55.9±1.2歲）；中～重度WML組18例，平均年齡(61.8±1.5）歲。3組患者的年齡差異有統計學意義，中～重度WML組的患者年齡高于輕度WML組(t=-3.8，P=0.031）及無病WML組(t=-4.2，P=0.020）。

3組患者在婚姻狀態、受教育年限、經濟狀況方面具有統計學差異。見表1。

表1 3組患者的基本特征比較 n（%）

進一步分析顯示，與無WML者相比，伴中～重度WML的抑郁癥患者年齡較高(t=-4.1，P =0.021），婚姻狀況差(χ2=10.55，P=0.005），受教育程度較低(χ2=15.23，P=0.002），經濟狀況也較差(χ2=10.74，P=0.013）。男性患者的比例隨WML的加重而逐漸升高，但差異無統計學意義。

2.2 3組患者抑郁評分比較

無WML組抑郁癥患者的HAMD-17平均分為20.52±0.72，輕度WML組抑郁癥患者的HAMD-17平均分為20.95±0.86，中～重度WML組抑郁癥患者的HAMD-17平均分為21.14±1.18，3組患者的量表總分差異無統計學意義。與無WML及輕度WML者相比，中～重度WML者在焦慮/軀體化(軀體性焦慮、精神性焦慮、疑病）、認識障礙(有罪感）及阻滯(抑郁情緒、阻滯）的因子評分上有顯著差異，而在其它因子評分上的差異無統計學意義(見表2）。

表2 3組患者HAMD-17量表評分比較 ˉx±s，分

3 討論

目前的研究證實WML與抑郁、認知功能下降等許多神經、精神癥狀密切相關［2，3］，而不同程度的WML具有不同的臨床意義。局灶性、點狀病變等輕度的WML也常見于正常人群，尤其正常的中老年人群［4］。越來越多的研究表明以斑片樣或融合病變為主要特點的中～重度WML與抑郁障礙等臨床癥狀相關［5］，因此本研究將伴有WML的抑郁患者，根據病變程度進一步分為輕度WML和中～重度WML組，研究WML對抑郁患者癥狀的影響。同時為突出WML對患者抑郁癥狀的影響，消除腔梗等常與WML伴發的腦部病變對研究結果的干擾，本研究通過嚴格的入選標準選擇僅伴WML的患者進行研究。

年齡是WML最重要的危險因素之一［4］。Krishnan等［6］以及Potter等［7］分別在近幾年對與本研究類似的患者群進行了相似的研究，發現伴有WML的抑郁癥患者年齡大于無WML的患者，與本研究的結果一致。

文獻報道女性抑郁患者是男性的2～3倍［8］。但本研究發現，有或無WML的中年期抑郁癥患者在性別組成上無差別，與Krishnan等［6］及Potter等［7］的研究結果一致，而且隨著WML程度的加重，男性患者的比例也逐漸升高，這可能與男性患者吸煙、酗酒、不良生活習慣較多以及腦血管病危險因素較高有關，提示在中年抑郁癥患者中，腦部缺血性病變是其抑郁發生的可能病因，也提示了在伴有WML的中年抑郁癥患者中男性可能居多。但由于本研究樣本量較小，性別差異未顯示出統計學意義，需進一步研究證實。

WML患者出現抑郁的原因既與腦的血管性病變直接影響情感調節環路有關，也與社會家庭心理等因素有關［9］。Potter等［7］的研究顯示教育水平與伴WML的抑郁癥患者的發病無關，但本研究顯示教育水平與之相關，并且伴WML抑郁癥患者的經濟水平和婚姻狀態也低于無WML者。社會學、經濟學、心理學的研究表明經濟因素(貧窮）是決定健康狀態的重要決定因素［10］。在我國，受教育程度與經濟收入和社會生活水平有很大相關性，受教育程度高者的經濟收入、社會生活水平及社會功能狀態優于受教育程度低者，因而健康狀況較好，伴發WML及抑郁的機率也較少［10］。

許多研究［5-7，11］認為伴WML等腦部病變的抑郁患者表現為更多的認知障礙、失用和運動性遲滯，對自身疾病缺乏自知力等。本研究發現伴隨中～重度WML患者的焦慮/軀體化癥狀(即括軀體性焦慮、精神性焦慮、疑病）較重，而認知障礙(有罪感）較輕，阻滯癥狀群中抑郁情緒評分降低，阻滯評分增高。而這些變化符合血管性抑郁的特點［2，5-7，11］。上述癥狀可能與WML影響與額葉相關的功能相關。額葉與語言、抽象思維、情感及高級智力活動有關，這些功能的正常實現有賴于額葉皮質與邊緣系統、丘腦及其他功能相關部位間纖維聯系的完整性。額葉皮質與其他皮質和皮質下結構有著非常廣泛的聯系，而皮層與皮層下許多復合功能相關區域(如邊緣系統、顳葉和丘腦等）間的聯系是通過白質的聯系功能完成的，因而WML可能主要是通過干擾額葉-皮質下神經纖維聯系而導致情感障礙及認知功能損害［12］。而輕度WML組與無病變組癥狀間差別無統計學意義，進一步提示不同程度的白質病變對患者抑郁癥狀具有不同的影響［4］。

中年人群的抑郁是生物學與社會經濟學、心理學等因素共同作用的反映［1］，WML嚴重者與無或輕度WML者在抑郁的癥狀特點方面存在差異：WML嚴重者在臨床上表現出的非典型抑郁癥狀少，而軀體、認知等癥狀嚴重，提示有更強的生物學因素參與，即更傾向于血管性抑郁的特點，也支持血管性抑郁的觀點；而無或輕度WML者作為對照，有更強的社會經濟心理因素參與，故其典型的抑郁癥狀多。

總之，在中年期抑郁癥患者中部分伴有中～重度WML，其癥狀表現與無/輕度WML的抑郁不盡相同，在臨床工作中應注意對此類患者的檢出。由于其發病機制不同于無WML的抑郁，在其診斷和治療中應根據具體情況作出相應調整。

本研究還存在一些不足之處。首先，本研究入選標準較嚴格，故樣本量較小，因此某些結論需要進一步通過擴大樣本量來驗證；但目前國內外針對伴WML的中年抑郁患者的研究不多見，因此本研究結果仍具有一定的參考價值。其次，目前本研究僅為橫斷面研究，需要進一步對患者進行隨訪以為臨床實踐提供更有意義的研究結果。

1 Timonen M，Liukkonen T.Management of depression in adults.BMJ，2008，336(7461）：435-439.

2 O'Brien JT，Firbank MJ，Krishnan MS，et al.White matter hyper intensities rather than lacunar infarcts are associated with depressive symptoms in older people：the LADIS study.Am J Geriatr Psychiatry，2006，14(10）：834-841.

3 Sachdev P，Chen X，Wen W.White matter hyperintensities in midadult life.Curr Opin Psychiatry，2008，21(3）：268-274.

4 de Leeuw FE，de Groot JC，Achten E，et al.Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people：a population based magnetic resonance imaging study.The Rotterdam Scan Study.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70(1）：9-14.

5 Teodorczuk A，O'Brien JT，Firbank MJ，et al.White matter changes and late-life depressive symptoms：longitudinal study.Br J Psychiatry，2007，191(3）：212-217.

6 Krishnan KR，Taylor WD，McQuoid DR，et al.Clinical characteristics of magnetic resonance imaging-defined subcortical ischemic depression.Biol Psychiatry，2004，55(4）：390-397.

7 Potter GG，McQuoid DR，Steffens DC，et al.Neuropsychological correlates of magnetic resonance imaging-defined subcortical ischemic depression.Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(3）：219-225.

8 Djernes JK.Prevalence and predictors of depression in populations of elderly：a review.Acta Psychiatr Scand，2006，113(5）：372-387.

9 Dieguez S，Staub F，Bruggimann L，et al.Is poststroke depression a vascular depression？J Neurol Sci，2004，226(1-2）：53-58.

10 Plumb J D，Brawer R.The social and behavioral foundations of men's health-a public health perspective.Prim Care，2006，33 (1）：17-34.

11 Alexopoulos GS.The vascular depression hypothesis：10 years later. Biol Psychiatry，2006，60(12）：1304-1305.

12 Herrmann LL，Le Masurier M，Ebmeier KP.White matter hyperintensities in late life depression：a systematic review.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79(6）：619-624.

Relationship of white matter lesions to the symptom profiles of middle-aged patients with depression

Wu Hengqu，Zhang Ying，Li Yansheng.Department of Neurology，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127

Objective：Compare the clinical characteristics of middle-aged depressed patients with and without white matter lesions(WML）.Methods：Sixty-nine patients with major depression according to DSM-IV criteria identified at the neurological outpatient department of the Renji Hospital of the Shanghai Jiaotong University were classified into three groups based on the results of a MRI examination：no WML，mild WML，or moderate-to-severe WML.The demographic characteristics and the results of the Hamilton rating scale for Depression were compared between the three groups of subjects.Results：Compared to those with no WML，subjects with mild-to-severe WML were older(t=-4.1，P=0.021），had poor marital status(χ2= 10.55，P=0.005），had less education(χ2=15.23，P=0.002）and had lower incomes(χ2=10.74，P=0.013）. Compared to subjects with mild or no WML，those with moderate-to-severe WML had significantly lower levels of depressive affect and guilt but higher levels of psychomotor retardation，somatic anxiety，psychic anxiety and hypochondriacal ideation(all Ps＜0.05）.Conclusion：The clinical characters of middle-aged depressed patients with moderate-to-severe WML are different from those of depressed patients with mild WML or no WML.

Brain White matter lesions Middle aged Depression

2010-05-05）

(本文編輯：武春艷）

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科(吳恒趨為上海交通大學醫學院碩士在讀） 200127。通信作者：李焰生，電子信箱lliyans@hotmail.com