221例甲型H1N1流行性感冒確診病例臨床特征

代文霞，譚志紅

（北京海淀醫院 兒科，北京 100080）

自從2009年5月第1例新型甲型H1N1流行性感冒（流感）在我國被報道后，疫情迅速蔓延各個城市，并部分出現危重癥死亡病例。根據衛生部要求，中國內地的全部確診病例均住院隔離治療。北京海淀醫院被定為北京市海淀區定點醫院，2009年8月 8日～11月2日期間共收治甲型H1N1流感確診患者221例，現將臨床特征及治療效果總結如下。

1 對象與方法

1．1 臨床資料

221例確診病例均符合《甲型HlNl流感診療方案（第三版）》診斷標準及出院標準[1]。其中男131例（59.3%）、女 90例（40.7%）；年齡 6歲～67歲。中位數年齡18.8歲。其中6～14歲113例，15～30歲 87例，31～50歲 14例，51～65歲 4例，＞65歲3例。死亡2例，年齡分別為27歲、60歲。

1．2 方法

1．2．1 鼻咽拭子甲型（H1N1）流感病毒核酸陽性判定方法

患者鼻咽拭子標本送北京市疾控中心進行檢測，并在24h內出具檢測報告，結果判定為陽性或陰性。

1．2．2 臨床特征觀察

所有住院病例個案資料輸入Excel表格，包括發熱、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛、肌肉酸痛、頭暈、頭痛、嘔吐、腹瀉、肺部體征、流行病學接觸史、血常規、C反應蛋白、肝功能、腎功能、心肌酶、電解質、胸部X光片。

1．2．3 治療方法

53例患者口服奧司他韋行抗病毒治療，其余病例使用中成藥物進行治療。合并肺炎患者同時給予靜脈點滴阿奇霉素或頭孢類抗生素抗感染治療；同時對癥處理。

1．3 統計學方法

應用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，數值變量采用中位數描述，分類變量采用百分比（%）描述。

2 結果

2．1 流行病學特征

統計結果表明，221例患者均為北京市海淀區居民，181例為在校學生，上班族22名，散居7名，11例為輸入性病例。發生暴發流行的11所學校包括：中關村三小12名、知春里小學10名、萬泉河小學10名、學府院小學8名，中關村中學20名、北京20中學11名、北京師達中學9名、人大附中5名，清華大學8名、北京大學7名、北京郵電大學4名，其他77名學生分別來自海淀區其它25所學校。輸入性病例分別來自英國5例、美國3例、加拿大2例、日本1例。

2．2 臨床特征

如圖1所示，221例患者中排在前5位的癥狀為發熱97.7%、咳嗽 81.0%、咳痰46.6%、咽痛47.5%、流涕24.4%，肺部羅音占4.1%。發熱患者的熱程 1～12d，平均 4.0d。 體溫＜37.5°C 5 例，37.5°C～38.0°C 31 例，38.1°C～39.0°C 91 例，＞39°C 94例。

2．3 實驗室及影像學檢查

血常規、C反應蛋白、肝功能、腎功能、心肌酶譜及影像學檢查結果見表1。

圖1 221例成人與兒童臨床特征比較

白細胞總數為（2.4～20.0）×109/L，中位數 4.4×109/L。總數＞10×109/L的病例僅2例，其中1例重癥，1例死亡。血紅蛋白范圍68～192g/L，中位數135g/L。97.7%病例血小板正常。肝酶升高者均為重癥或危重癥，診斷標準同上[1]。2例死亡者ALT分別為 22 U/L、164 U/L，AST 分別為 123 U/L、501 U/L。10.8%患者心肌酶升高、5.2%患者血尿酸升高。電解質基本正常。在167例患者胸片檢測結果中，發現19例顯示支氣管炎改變，其中兒童14例；同時發現23例顯示肺炎改變，其中兒童7例；上述影像學改變在病程第3～5d出現，病程第7～14d復查基本恢復正常。

表1 實驗室及影像學檢查結果

2．4 療效及預后

221例患者中，190例輕癥及29例重癥均達到“流感樣癥狀消失后次日起連續2 d（1次/d）咽拭子甲型H1Nl流感病毒核酸檢測均為陰性”的出院標準，治愈出院。平均熱程4.0d；其病程（即病毒核酸連續2次轉陰距出現首發癥狀的時間）為4～14d，住院時間為 1～11d，平均住院日為 4.8d。 2例甲流危重癥患者因合并多臟器功能衰竭、搶救無效死亡。

3 討論

甲型H1N1流感大部分表現輕微，但隨著甲型HlNl流感在一般人群中發生大范圍的、持久的傳播，病例基數的逐步增加必將伴隨著死亡和重癥病例的發生。Komiya等[2]報道171例甲流患者，多數患兒均來自同一學校，本研究中，221例患者大部分為在校學生，由于傳播方式為空氣飛沫傳播，9月、10月的發病高峰與學生開學增加密切接觸有關。臨床癥狀表現為發熱最多見，患者達到97.7%，與國外報道相似[2～4]，且發熱持續時間多較短，平均熱程僅4.0d。呼吸道感染癥狀以咳嗽、咳痰最多見，其次為咽痛、流涕、鼻塞。而如頭痛、畏寒、乏力、肌肉酸痛等全身中毒癥狀少見，比例均＜27%。在我們的臨床觀察中，兒童以發熱、咳嗽為主要臨床癥狀，而伴隨畏寒、胸痛、乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身癥狀較成人更少見，僅不到4.0%。成人出現腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀，而兒童中未見消化道癥狀，與歐洲報道[5，6]的3%～28%出現嘔吐、腹瀉等消化道癥狀相比比例較低；但與北京朝陽醫院[7]報道的1.9%～2.8%及上海復旦大學謝新寶等[8]報道12例甲流兒童均無消化道癥狀表現相一致。221例患者中有98例出現白細胞一過性下降，占44.3%，最低者達2.4×109/L。且淋巴細胞＜30%的達63例，占28.5%，血紅蛋白、血小板基本正常，28.5%患者出現C反應蛋白不同程度的增高，這與國外研究及臺灣研究報道基本一致[5，6，9]，10.0%患者出現轉氨酶的異常，極少數患者出現腎功能、心肌酶異常。美國及墨西哥報道[10，11]，約2%～5%的確診患者仍需要住院治療，而且在住院病例中約1/2～2/3的患者可出現支氣管炎、肺炎、哮喘、心肌炎、中耳炎、糖尿病及免疫功能失調等并發癥，并且可導致原有慢性基礎疾病加重，從而導致死亡，其病死率在0.4%左右。這與我們臨床研究結果基本一致。臺灣的研究[9]中，96例重癥甲流患者有22例出現呼吸衰竭，10例死亡，認為在發病48h后使用奧司他韋與患者出現呼吸衰竭有明顯的聯系。本研究29例重癥患者，多于起病24～48h內早期給予奧司他韋、對癥支持及抗感染治療，呼吸窘迫能夠迅速得到控制并治愈。2例成人死亡病例是在發病4～5d后才到醫院就診，確診為甲流危重癥，疾病發展迅速，合并多臟器功能衰竭治療無效而死亡。所有使用奧司他韋治療過程中未出現明顯不良反應，這與其他國內外報道[2，4]一致。

我們的研究表明，H1N1甲流病毒對肝臟、腎臟、肌肉、心肌具有一定的損害作用，但絕大部分程度輕微，不足以引起致命的危險。但是對于重癥及危重癥患者，要早期給予抗病毒治療才能減少并發癥和避免死亡病例的發生。

[1]中華人民共和國衛生部．甲型HlNl流感診療方案（2009年第三版）http://www.gov.cn/gzdt/2009-10/13/content_1437636.htm

[2]Komiya N，GUY，Kamiya H，et al.Clinical features of cases of influenza A （H1N1）virus in Osaka prefecture，Japan，May 2009[J].Euro Surveill，2009，14（29）：19272.

[3]Novel Swine-Origin Influenza A （H1N1） Virus Investigation Team.Dawood FS，Jain S，FinelliL，etal.Emergence ofa novel swine-origin influenza A （H1N1）virus in humans[J].N Engl J Med，2009，360（25）:2605-2615.

[4]Koliou M，Soteriades ES，Toumasium,et al.Epidemiological and clinical characteristics of influenza A （H1N1）virus infection in children:The first 45 cases in Cyprus，June-August 2009.[J].Euro Surveill,2009,14(33):19312.

[5]Health Protection Agency，Health Protection Scotland，National Public Health Service for Wales，HPA Northern Ireland Swine influenza investigation teams.Epidemiology of new influenza A （H1N1）virus infection，United Kingdom，April June 2009[J].Euro Surveill，2009，14（22）:19232.

[6]Novel influenza A （H1N1）investigation team.Description of the early stage of pandemic （H1N1）2009 in Germany，27 April-16 June 2009[J].Euro Surveill，2009，14（31）:19295.

[7]Bin Cao，Xing-Wang Li,Yu Mao，et al.Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A （H1N1）virus infection in China[J].N Engl J Med，2009，361（26）:2507-17.

[8]謝新寶，朱啟镕，葛艷玲，等.兒童甲型H1N1流感12例分析[J].中華兒科雜志，2009，47（12）:935-938.

[9]Chien，YS,Su CP,Tsai HT，et al.Predictors and outcomes of respiratory failure among hospitalized pneumonia patients with 2009 H1N1 influenza in Taiwan[J].Journal of infection，2010，60(2)：168-174.

[10]Centers for Disease Control and Prevention （CDC）.Hospitalized patients with novel influenza A（H1N1）virus infection-California，April-May，2009[J].Morb Mortal Wkly Rep，2009，58（19）:536-541.

[11]Centers for Disease Control and Prevention （CDC）.Update:novel influenza A （H1N1）virus infection-Mexico，March-May，2009[J].Morb Mortal Wkly Rep，2009，58 （21）:585-589.