乙型肝炎病毒感染標志物與肝癌關系的前瞻研究*

孫 燕 陸培新 王金兵 吳 燕 張啟南 陳陶陽

原發性肝癌（肝癌）是全球第六大常見癌癥，江蘇省啟東市是國內外罕見的肝癌高發地區，30多年的癌癥登記資料顯示，啟東肝癌的粗發病率（CR）平均為60.69/10萬，是全國肝癌發病率的2倍多。20世紀80年代，啟東肝癌患者中89%伴有乙型肝炎病毒（HBV）感染[1]。筆者自1988年起對江蘇省啟東市515例乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者進行了連續20年的定期隨訪觀察，以探討當地HBV感染標志物（HBVM）與肝癌發生的關系。

1 對象與方法

1．1 研究對象 在肝癌高發的江蘇省啟東市某區七個鄉內，隨機抽取男性、年齡20～60歲、既往血檢中曾出現過HBsAg陽性者，采血復查，半年內連續2次HBsAg均陽性者列入前瞻隊列，進行定期隨訪觀察。隨訪過程中，剔除1年內死亡或診斷為包括肝癌在內的惡性腫瘤患者，最終入選研究對象共515例，平均年齡37.6歲，中位年齡36歲。隨訪時間為1988年7月15日—2008年7月14日。

1．2 方法

1.2.1 隨訪觀察 前3年每半年臨床隨訪1次、以后每年臨床隨訪1次，詢問個人健康狀況，采血進行實驗室檢測。采集的血液部分用于即時檢測，其余的置于-30℃冰柜中，建立可供繼續應用的血清庫。對有明顯自覺癥狀或血檢異常者，作B超或CT等檢查以明確診斷。每次隨訪結果均詳細記錄于個人健康檔案，腫瘤發病和死因均與當地全人群癌癥登記報告和全死因登記報告資料核對。

1.2.2 實驗室檢測 隨訪時采集外周血，檢測丙氨酸轉氨酶（ALT，賴氏法）、HBsAg（美國Abbott公司試劑）、甲胎蛋白（AFP，放射免疫法，試劑盒由北京原子能研究所提供）。第1次血液檢查用酶免法檢測HBVM 5項：乙肝表面抗原（HBsAg，1）、乙肝表面抗體（HBsAb，2）、乙肝e抗原（HBeAg，3）、乙肝e抗體（HBeAb，4） 和乙肝核心抗體（HBcAb，5），HBVM模式的代碼由出現陽性項目的序號組成，試劑由上海科華試劑公司提供。

1．3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 隊列現狀 隊列中已死亡187例，328例繼續隨訪。死亡者中，肝癌107例，肝硬化28例，胃癌7例，肺癌6例，膀胱癌、骨腫瘤各2例，胰腺癌、直腸癌、淋巴肉瘤各1例，其他原因32例。

2．2 肝癌發生情況 隊列合計觀察總人年數為8 278，發生肝癌111例，發生率1 340.90/10萬人年。肝癌患者平均生存期1年零3個月，診斷年齡29～72歲，平均48.8歲，中位年齡43歲，各隨訪年度肝癌發生率差異無統計學意義（χ2=11.72，P>0.05），見表1。各年齡組肝癌發生率差異有統計學意義（P＜0.01），41～年齡組顯著高于其他各組，21～年齡組與31～年齡組相比差異也有統計學意義（P＜0.05），51～年齡組與21～、31～年齡組相比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2．3 HBVM模式與肝癌、肝硬化 隊列血清HBVM陽性組合表現為15、135、145、125、1235、1245、1345共7種模式，15、135、145模式為3種主要模式，占隊列的百分比分別為38.83%（200/515）、15.92%（82/515）和44.08%（227/515），此3種主要模式的百分比差異有統計學意義（χ2=104.53，P＜0.01），135模式低于其他兩種模式（χ2分別為67.99和97.20，P＜0.01），15、145模式間差異無統計學意義（χ2=2.916，P＞0.05）。肝癌患者血清HBVM組合中15、135、145模式所占百分比分別為39.64%（44/111）、23.42%（26/111）、35.14%（39/111），此3種主要模式的百分比差異有統計學意義（χ2=7.065，P＜0.05），15模式高于135模式（χ2=6.760，P＜0.01），145模式與15、135模式間差異無統計學意義（χ2分別為0.481和3.676，P＞0.05）。隊列中3種主要模式肝癌發生率差異有統計學意義（P＜0.01），135模式顯著高于145模式（P＜0.01）。肝硬化死亡28例，年齡35～79歲，平均55.3歲，中位年齡52歲；隊列中3種主要模式肝硬化死亡率差異有統計學意義（P＜0.01），135模式高于其他兩種模式（P＜0.01），見表3。

表1 隊列各隨訪年度肝癌發生率

表2 隊列各年齡組肝癌發生率比較

2．4 不同年齡組HBVM主要模式分布 隊列各年齡組3種主要模式和其他模式的分布差異無統計學意義（χ2=11.93，P>0.05），見表4。

表3 HBVM組合模式與肝癌發生及肝硬化死亡比較

表4 不同年齡組HBVM主要模式

3 討論

HBV感染現被公認為原發性肝癌的主要病因，估計全球60%～80%的肝癌由HBV引起[2]。本研究隊列515例HBsAg攜帶者20年中發生肝癌111例（21.55%），與當地相同時間段內20～60歲男性相比，肝癌發生率提高近7倍（1 340.90/10萬人年vs 184.5/10萬人年），證實HBsAg攜帶者是肝癌高危人群，HBV感染與肝癌發生密切相關；肝癌診斷的中位年齡由48歲[3]提前至43歲，平均生存期從9個月[3]延長為1年3個月，說明對肝癌高危人群進行定期隨訪觀察,能有效地使肝癌患者得到早期發現和及時治療，延長生存期。

HBV是一種非細胞毒性病毒,其進入機體后常可引起一系列復雜的免疫反應，病情輕重由宿主和病毒免疫應答相互作用結果決定，一部分宿主免疫應答不能清除HBV，導致慢性HBV感染[4]。本研究隊列中免疫應答主要表現為血清HBVM 15、135和145陽性。據報道，啟東135陽性慢性乙型肝炎患者中96.15%可檢出HBV DNA[5]，HBeAg陽性者HBV DNA水平高于陰性者[6]，HBV DNA水平與慢性乙型肝炎進展密切相關，是肝細胞癌發生的重要而獨立的危險因子[7]。本隊列135模式肝癌發生率高達2 284.71/10萬人年，肝硬化死亡率顯著高于15、145模式，提示135陽性者體內活躍的HBV復制可能誘導機體反復進行免疫清除，加重肝臟損傷，同時也增加了基因整合和突變的機會，與其他模式相比，更易向肝硬化、肝癌發展。145模式肝癌發生率顯著低于135模式，說明HBeAg發生血清學轉換后，病毒復制減少，病情相對趨于穩定。因此，通過抗病毒治療等手段來抑制或降低HBV復制或許是延緩和解除肝癌發生的有效途徑。

國內外研究結果顯示，肝癌患者中145陽性率在各種HBVM組合中最高[8-9]。與此不同，本研究隊列肝癌患者HBVM組合中15模式所占百分比最高，與啟東肝癌患者中HBVM 15模式顯著高于其他模式[10]的報道基本一致。郭霞等[11]發現啟東地區肝癌患者中HBV基因組前C區和核心啟動子區的突變顯著增高，可能與肝癌發生有關，這或許是啟東肝癌患者中多見HBV e系統缺失的原因之一，而啟東HBV感染者發生肝癌是否有特殊的促發因子值得進一步研究。

[1]陳建國,陸建華,龔惠民,等.肝癌家庭HBV感染的病例—對照研究[J].中華流行病學雜志,1991,12(4):208-212.

[2]Lavanchy D.Worldwide epidemiology of HBV infection,disease burden,and vaccine prevention[J].J Clin Virol,2005,34(Suppl 1):S1-S3.

[3]張啟南,陸培新,王金兵,等.原發性肝癌高危人群隊列前瞻20年結果分析[J].江蘇醫藥,2008,34(12):1246-1248.

[4]于樂成,陳成偉,姚光弼.乙型肝炎的處理:NIH臨床研討會介紹[J].肝臟,2007,12(3):215-224.

[5]孫燕,黃興華,王能進.聚合酶鏈反應檢測HBVM陽性血清中HBVDNA的臨床意義[J].天津醫藥,1997,25(5):288-290.

[6]李偉,李峰生,陳舒,等.乙肝病毒血清標記物與血清HBV DNA的關系[J].細胞與分子免疫學雜志,2008,24(8):818-821.

[7]Yu MW,Yeh SH,Chen PJ,et al.Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma:a prospective study in men[J].J Natl Cancer Inst,2005,97（4）:265-272.

[8]Bruix J,Llovet J M.Hepatitis B virus and hepatocellular carcinoma[J].J Hepatol,2003,39(Suppl 1):S59-S63.

[9]劉波,李宏燕,劉書靜.HBV DNA熒光定量檢測在原發性肝癌患者中的應用價值[J].中國誤診學雜志,2004,4(11):1779-1781.

[10]孫燕,黃興華,吳燕,等.HBVDNA和HBVM在肝癌、肝硬化中的分布[J].中華現代醫藥,2002,2(10):819-820.

[11]郭霞,金晏,錢耕蓀,等.啟東肝癌高發區乙肝病毒流行株全基因分析[J].腫瘤,2007,27(6):429-432.