食管胃主動脈弓上吻合與弓下吻合治療胸下段食管癌的對比研究

王冬濱 王鳳奎 趙錫江 金慶文 張熙曾

胸下段食管癌約占全部食管癌的30%，約95%為鱗癌，目前臨床上對胸下段食管癌手術治療術式較多，尚無統一的標準和認識。由于食管橫跨頸胸腹三個區域，臨近解剖結構復雜，食管癌切除手術創傷大，對心肺和消化系統功能均有嚴重的影響，術后并發癥的發生率和病死率均較高[1-2]。若術式選擇不當，將嚴重影響食管癌外科治療的效果，甚至導致患者死亡。本研究旨在通過對比經左胸食管癌切除后食管胃主動脈弓上吻合與弓下吻合在手術時間、術后并發癥發生率及預后等方面的差異，初步評價2種術式的優缺點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇1983年1月—2000年12月間因胸下段食管癌在天津醫科大學附屬腫瘤醫院接受經左胸一切口食管癌切除術的患者549例，均有完整臨床病理及隨訪資料，均行根治性手術，組織學類型均為鱗癌。按吻合方式分為食管胃主動脈弓上吻合組（弓上組）319例，食管胃主動脈弓下吻合組（弓下組）230例。2組患者臨床特征比較差異無統計學意義（P>0.05），具有良好的可比性，見表1。

表1 2組患者臨床特征比較

1.2 方法 （1）隨訪:采用信件或電話隨訪方式進行，整個隨訪工作至2004年10月完成，失訪率11.84%（65/549），失訪者失訪日期按死亡記，生存時間按月計算，以手術日至末次隨訪所獲得的截尾時間為準，在此期間死于食管癌相關疾病者為完全數據，如果生存或死于其他疾病按截尾值處理，本組獲得完全數據203例（37%），截尾數據346例（63%）。（2）觀察指標：2組的手術時間、術后并發癥發生率、上切端癌殘留率、下切端癌殘留率及術后1、3、5年生存率等。

1.3 統計學方法 數據分析應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，TNM分期比較用2組有序變量資料的秩和檢驗；應用Kaplan-Meier法和Life-Table法進行生存率分析，應用Log-Rank Test進行生存曲線比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

弓上組手術時間長于弓下組，上切緣癌殘留率低于弓下組，差異有統計學意義（均P<0.05）。而2組術后并發癥發生率，肺部并發癥發生率，吻合口瘺發生率，術后30 d內病死率，下切緣癌殘留率，術后1、3、5年生存率等指標比較差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。2組的術后生存曲線差異無統計學意義（χ2=0.260，P=0.610），見圖1。

表2 2組間手術及術后相關指標比較

圖1 弓上組與弓下組術后生存曲線

3 討論

關于食管癌切緣的安全切除長度，馬國偉等[3]認為，對于食管癌手術的適宜切除長度，近端切緣距離腫瘤上緣應不少于5 cm，遠端應將食管全部切除。許多學者認為至少應≥5 cm[4-5]，另有學者認為食管癌術后切緣癌的發生與病變到切緣的距離呈負相關[6]。本研究顯示弓上組上切緣癌殘留率低于弓下組。由于弓下吻合有較高的上切緣癌殘留率，提示對胸下段食管癌行弓下吻合術式易導致上切緣切除長度不足，切除不徹底。

傳統上左胸胃多經非食管床直接與食管行弓上吻合，對心肺影響較大，另外，主動脈弓對胸胃的“哄抬”作用在一定程度上影響食管胃吻合口的愈合。故有學者擔心弓上吻合會增加術后并發癥發生的機會[7]。近年來，隨著手術操作技能的提高、圍手術期管理及麻醉技術的進步，開胸手術的安全性得到了極大的改善。本研究顯示2組的術后總體并發癥、肺部并發癥、吻合口瘺發生率及術后30 d內病死率差異均無統計學意義，提示對于胸下段食管癌，行主動脈弓上吻合是安全可行的，與雷程等[8]近期的研究一致。由于行弓上吻合需要一定的“越弓”技術，故對手術技巧的要求較行弓下吻合為高，相應手術時間有一定的延長。

由于影響食管癌預后的因素眾多，故而在改善食管癌的遠期療效方面，單靠手術治療是遠遠不夠的。還需要根據患者的具體情況，結合放化療及分子靶向治療等手段，實施個體化的綜合治療方案，以求最大限度地改善食管癌患者的預后。本研究發現術后1、3、5年生存率偏高，可能與截尾數據所占比例較大及失訪率較高有關。

[1]Dimick JB,Cowan JA,Ailawadi G,et al.National variation in operative mortality rates for esophageal resection and the need for quality improvement[J].Ach Surg,2003,138(12):1305-1309.

[2]Brikmeyer JD,Stukel TA,Siewers AE,et al.Surgeon volume and operative mortality in the United States[J].N Engl J Med,2003,349(22):2117-2127.

[3]馬國偉,戎鐵華,吳秋良,等.食管手術適宜切除長度的研究[J].中華腫瘤雜志,2003,25(5):472-474.

[4]呂英義,陳景寒,孟龍,等.改良Ivor-Lewis手術治療食管癌576例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(3):204-205.

[5]李宗峰,黃建光,董玉青,等.中下段食管癌手術方法的探討[J].腫瘤防治研究,2004,31(2):105-106.

[6]趙一電,郭梅.5402例食管癌術后切緣癌分析[J].實用癌癥雜志,2005,20(6):601-604.

[7]齊戰,朱德成,陳萬勝,等.胸胃對食管癌圍手術期呼吸功能的影響[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(3):150-152.

[8]雷程,習懷斌,廈鵬,等.食管癌術后主要并發癥及其預防[J].現代腫瘤醫學,2008,16(4):572-574.