飲食指導在預防尿毒癥患者血液透析中低血壓的作用

辜小花

(四川省人民醫院血液凈化中心 四川成都 610017)

血液透析中低血壓是指平均動脈壓比透析前下降3.99KPa(30mmHg)以上,或收縮壓降至11.97KPa(90mmHg)以下,它是血液透析患者常見的并發癥之一,發生率為25%～50%[1],典型癥狀有惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正常或稍有下降、患者主訴頭暈眼花、出冷汗、面色蒼白、暈厥等。其發生的原因主要為超濾量過多或速度過快引起的血容量下降。尿毒癥患者接受維持性血液透析治療早期,缺乏相關知識,不注意水鈉控制,透析間期體重增長過多,且飲食結構不科學,引起營養不良,容易在血液透析過程中發生低血壓。因此,加強對早期血液透析患者的飲食指導就顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月至2010年2月新入本中心的患者40例,男23例,女17例,多囊腎3例,慢性腎炎19例,糖尿病18例,年齡23～71歲,透析頻率2～3次/周,4h/次。都采用德國費森4008S透析機,聚砜膜高通量透析器進行血液透析。

1.2 方法

將40例患分為A,B2組,A組:男12例,女8例,多囊腎1例,慢性腎10例,糖尿病9例,B組:男11例,女9例,多囊腎2例,慢性腎炎9例,糖尿病9例。A組患者不接受飲食指導,B組患者從第1次透析治療開始即在每次透析過程中接受主管護士的飲食指導。觀察期為3個月。收集A,B2組患者前3個月的血液透析記錄單,A組20例663例次,B組20例643例次。對2組記錄單進行分析比較。并向2組患者發放問卷,調查患者對血液透析病人的飲食知識的了解情況及了解的途徑,并對問卷進行整理分析。

1.3 實施飲食指導

1.3.1 控制鈉鹽和水分的攝入 鈉鹽的攝入應根據病情與血鈉水平。病人若有高血壓、心力衰竭、肺水腫、嚴重全身性水腫,每天鈉鹽的攝入量應控制在0.5～1.0g;普通病人應控制在每天2.0～3.0g。如果患者不習慣低鹽飲食,可以加蔥蒜提味,增進食欲。少食含水分多的食物,如水果、粥、湯、冷飲等,不喝茶和咖啡,用有刻度的小杯子,養成小口喝水,限量飲水的習慣。口渴時可用含冰塊,冷水漱口等方式降低口渴感。糖尿病病人控制血糖,以免高血糖增加口渴感。建議病人及病人家屬在家時測量體重并記錄體重,尿量及攝入量[1]。向患者強調控制體重增長的重要性,如體重增長過快,水鈉儲留過多會加重心臟負擔,引發心衰,同時,因為體內水鈉儲留多,血液透析時超濾量大,容易在透析的過程中發生低血壓等。嚴格控制水鈉攝入,透析間期的體重增長應控制在干體重的4%以內[2]。

表1 2組患者的體重增長情況及低血壓相關不良反應的發生情況

表2 2組患者對相關飲食知識的了解情況

表3 患者了解相關飲食知識的途徑

1.3.2 補充蛋白質 血液透析開始后蛋白質的需要量會大大增加,因為透析過程中丟失一定量的蛋白質和氨基酸,同時有促進蛋白異化作用,造成負氮平衡[3]。因此,血液透析患者應比保守療法患者攝取更多的蛋白質,蛋白攝入量以1.2g/(kg·d)為宜。盡量提供優質動物蛋白,如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等,因為優質蛋白含人體必需氨基酸的量高,人體蛋白利用率高,產生代謝廢物(如尿素)少,少吃或不吃植物蛋白如豆制品。合理科學的蛋白攝入可以改善低蛋白血癥,提高血漿膠體滲透壓,預防血液透析中低血壓的發生。

1.3.3 攝入足夠的熱量 熱量要充足,以維持體內正常的生理需要:保證血液透析患者高熱量的飲食,熱量的攝入應為每日35kcal/kg,以保證現有的體重,為了保證食物中不飽和脂肪酸的供給,鼓勵患者以植物油代替動脂肪,以避免高脂血癥的發生。

1.3.4 其他 (1)鉀,控制鉀的攝入,特別是腎功能完全喪失,無尿的患者。避免高鉀食物,如蘑菇、薯類、黃色蔬菜水果、堅果等,同時可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法,除去食物中的鉀。(2)減少磷的攝入,高磷血癥是引起腎性骨病和繼發性甲狀旁腺功能亢進的重要因素,也是維持性血液透析患者的嚴重并發癥。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內臟(心肝)、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物,應少吃。菜湯中含有溶解的磷,應少喝為佳。(3)鈣的攝入,由于透析患者活性維生素D缺乏以及機體對活性維生素D作用抵抗,且飲食中限制磷的攝入,往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監測血清鈣磷水平條件下,給患者補充足夠的鈣劑和維生素D。(4)補充水溶性維生素,患者在透析中不可避免地丟失水溶性維生素,加上限制高鉀、高磷食物等因素,減少了水溶性維生素的攝入,應及時給予補充,特別是葉酸和維生素B。

2 結果

2.1 2組患者的體重增長情況及低血壓相關不良反應的發生情況(表1)

2.2 2組患者對相關飲食知識的了解情況(表2)

2.3 患者了解相關飲食知識的途徑(表3)

3 討論

低血壓是血液透析過程中常見的并發癥,而透析間期體重增加過多,是引起透析性低血壓的首要原因[4]。分析表1可見血液透析中低血壓相關性不良反應的發生率與體重增長超過干體重的4%有顯著的關系。A組患者中11%例次超過該百分比,不良事件發生率為38%,B組患者中4%例次超過該百分比,不良事件發生率為12.3%。可見透析間期體重增長過多與低血壓關系密切。結合表1和表2可見患者對相關的飲食知識了解越多,體重控制得越好,血液透析中低血壓的發生率就越低。而患者了解相關知識的途徑,也主要是護理人員的講解。部分患者表示會通過書刊網絡來獲得相關信息,卻并不全面,還會有理解上的偏差,而能通過該途徑的也只能以中青年人居多,老年患者多數只能通過親友來了解,這些聽聞還包括著一些錯誤信息,這對于患者來說,無疑是分外危險的。

護士有進行健康教育的義務,對患者提供科學飲食指導,讓患者自覺控制體重增長,改善自身營養狀況,可有效控制血液透析中低血壓的發生率,提高透析質量,增強患者治療的信心,減輕因透析中低血壓引起的不適帶來的焦慮與不安,提高生活質量。

[1]林惠風.實用血液凈化護理[M].上海:上海科學技術出版社，2005.

[2]林美華,洪莉莉,陳麗蓉.慢性腎功衰竭患者血液透析的飲食指導[J].中國傷殘醫學,2009,17.

[3]崔桂芹.維持性血液透析病人的護理[J].家庭護士,2008,6(5B):1274～1275.

[4]Kimmel PL,Varela MP,Peterson RA,et a1.Interdialytic weightgain and survival in hemodialysis patients:effects of duration ofESRD and diabetes mellitus[J].Kidney Int,2000,57(3):141.