32例膽囊癌的CT診斷分析

黃鶴鳴 王木力 周焰升 何義昆

(江西省瑞昌市人民醫院 江西 瑞昌 332200)

由于CT和B超等檢查技術在臨床上廣泛應用,膽囊癌的術前診斷較前明顯提高。但因臨床表現無特異性似膽囊炎,初期易誤診。本文收集32例膽囊癌資料,回顧分析其術前CT表現特征及誤診原因,旨在探討膽囊癌CT診斷價值,提高診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組膽囊癌資料32例,其中男8例,女24例,男女之比1∶3,年齡35～86歲,平均60.5歲。臨床表現右上或中上腹痛23例;上腹不適、惡心、嘔吐等11例;黃疸8例;消瘦3例;發熱2例;無特異性。

1.2 檢查方法

采用MX 6000型SCT,范圍自膈面至雙腎,層厚和間距均為10mm,膽囊區加5mm薄掃。常規先平掃,再以1～1.5mL/s速率靜注碘海醇100mL行雙期增強掃描。

2 結果

2.1 CT診斷

32例患者術前均行平掃及增強,18例診斷,10例癌疑診斷,正確率87.5%(28/32),與文獻報道86.5%相仿[1],另4例術前誤診。

2.2 CT表現(表1)

3 討論

膽囊癌是膽道系統常見的惡性腫瘤之一,女多于男,高峰發病率在50歲以后[2]。流行病學顯示,70%的膽囊癌病人與膽結石存在有關,膽囊癌的發生是膽結石長期物理刺激,加上粘膜的慢性炎癥、感染細菌的產物中有致癌物質等因素綜合作用的結果[3]。臨床上膽囊結石病人較無結石者有更高的癌發傾向,膽囊癌合并結石較多,本組占62.5%(20/32)。

早期膽囊癌是指腫瘤組織僅局限于粘膜層至固有層,分平坦型和隆起型,前者包括表淺隆起和粘膜浸潤,與膽結石致炎性壁增厚不易區別,術前影像檢查難發現;后者呈乳頭或結節狀改變,較平坦型癌易診斷,但合并膽囊結石時易被漏診,文獻報道此時診斷率僅為38.1%[4]。中晚期膽囊癌依其病理形態學直接表現可分為4型:壁厚型、結節型、腫塊型、阻塞型。壁厚型表現囊壁彌漫或局限性不規則增厚,本組53.1%(17/32);結節型表現自膽囊壁突向腔內乳頭或結節狀影,單發或多發,有廣基與囊壁相連,本組21.9%;腫塊型表現膽囊腔大部或完全消失,代之與肝密度相似的實性軟組織腫塊,本組18.7%,這提示腫瘤已至晚期,常伴臨近組織侵犯轉移;阻塞型表現腫瘤侵犯膽囊管引起阻塞致膽囊積液增大,因腫瘤小不易發現,增強掃描有時在膽囊管處發現增強的小結節。增強掃描時腫瘤組織大部有不同程度強化(增強后CT值升高11～42Hu者占91.1%)。腫瘤可間接表現侵犯肝門形成腫塊壓迫肝膽管,出現肝內膽管樹枝樣擴張;膽囊癌常循血行轉移至肝,本組占43.7%(14/32),大部在肝左葉內側段(S4)和肝右葉前下段(S5)區形成單發或多發轉移灶,本組14例肝轉移者的20個病灶中,有16個在S4和S5段,占80%,這一現象有其解剖學基礎,Yoshimitsn等[5]研究證明膽囊的靜脈回流大多匯入肝門靜脈第5段(S5)和第4段(S4)分支,而較少流入其它肝段門脈分支,本組轉移灶大多位于肝第4、5段,顯然與膽囊靜脈的正常回流途徑有關;晚期膽囊癌還可轉移至其它多器官(十二指腸、胃、胰等)及侵犯腹壁、腹膜致腫塊、腹水、淋巴結轉移等,本組病例顯示膽囊癌淋巴結轉移多發生在肝門部和后腹膜腔主動脈周圍,占淋巴結轉移的78.6%(11/14)。

表1 32例膽囊癌CT表現

分析膽囊癌的CT表現,不難看出CT診斷優越性:CT掃描無重疊地顯示膽囊及鄰近組織解剖關系,CT軟組織分辨率高,能較好顯示膽囊癌原發病變及腫瘤擴散范圍,對癌腫發現、分期治療、預后判斷有重要價值。增強特別是動態增強掃描能較好區分膽囊壁真正的厚度及腫瘤浸潤膽囊壁深度,其特征表現為癌腫浸潤增厚的膽囊壁強化密度高于正常膽囊壁和肝臟,利于早期膽囊癌發現。CT檢查不僅對膽囊癌診斷提供直接征象,而且能較全面提供腫瘤周圍侵犯和轉移情況,為臨床治療方案選擇提供依據。曾有報道CT對手術可切除腫瘤的預測率為80%,對不可切除預測率89%,可見CT在選擇治療方案中重要作用。

CT發現膽囊癌敏感性較高,本組術前診斷率87.5%,僅4例術前誤診而分別考慮為慢性膽囊炎合并結石1例，肝癌1例，胰頭癌并肝門轉移1例，急性膽囊炎并積水1例。分析膽囊癌誤漏診的原因主要在:結石合并膽囊癌,只注意到膽結石的診斷,忽視了膽囊壁的變化;病變位于膽囊頸部,癌腫阻塞膽頸管至膽囊腫大積水,誤診為急性膽囊炎并積水;轉移的胰頭周圍淋巴結腫大壓迫膽管擴張,誤診為胰頭癌,忽視了膽囊壁增厚;早期膽囊癌,病變僅位于淺肌層,病灶增厚不明顯而漏診;膽囊癌晚期,癌腫占滿膽囊區,CT未發現膽囊影,誤推為膽囊缺如、異位膽囊或餐后膽囊。本組1例CT上膽囊影消失,左肝葉內側段見巨大占位病灶,而誤診原發性肝癌,術后證實為膽囊癌肝轉移。因此筆者認為,肝臟CT掃描未發現膽囊影,在排除膽囊先天缺如、異位膽囊、餐后膽囊后,應疑有膽囊癌可能。

[1]張國良,陳九如,王約青,等.膽囊癌CT診斷[J].中國醫學計算機成像雜志,2003,9:34～38.

[2]李果珍,蘇學曾.臨床體部CT診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1993:121～123.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2003:586～587.

[4]Onoyama H,Yamamoto M,Takada M,et al.Diagnostic imaging of early gallbladder cancer:retrospective study of 53 cases[J].World-J-Surg,1999,23:708～712.

[5]Yoshimitsu K,Honda H,Kaneko K,et al.Anatomy and clinical importance of cholcystic venous drainage:helical CT observations during injection of contrast medium into the cholecystic artery[J].AJR,1997,169:505～510.