筋膜內全子宮切除術與傳統全子宮切除術臨床比較

吳梅

(解放軍171醫院婦產科 江西九江 332000)

子宮切除術是婦科最常用的手術之一,一般包括全子宮切除術和次全子宮切除術,全子宮切除術由于削弱了盆底組織支持力和破壞了陰道的完整性,給患者帶來心理和生活上的不良影響,子宮次全切除術存在著子宮頸殘端癌發生的可能性。筋膜內子宮切除術介于傳統的子宮全切與次全切除術之間,既保留其優點,又避免其缺點。我們通過對2007年以來要求行全子宮切除的患者進行比較,采用不同的手術方式,經過臨床效果觀察,證實了筋膜內全子宮切除術達到了防止宮頸殘端癌發生,保持盆底、陰道完整性和部分子宮頸的目的,既維持了女性生理、心理平衡,又能有效治療疾患，現比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年以來我院行全子宮切除術的病例54例,年齡38～60歲,平均年齡42.8歲,其中子宮肌瘤43例,子宮腺肌癥7例,更年期功血4例。隨機分成2組,研究組34例,采用筋膜內全子宮切除術,對照組20例,行傳統全子宮切除術。2組術前均行血常規、出凝血時間等檢查,差異無顯著性,均行宮頸液基細胞學檢查,排除宮頸病變,陰道不規則出血者行診斷性刮宮及病理檢查,排除子宮內膜病變。

1.2 手術方法

2組均采用連續硬膜外麻醉,有內科合并癥者采用全身麻醉。

1.2.1 研究組 取下腹正中縱切口,長約8～12cm,依次切開腹壁各層,提拉子宮,排墊腸管,依次鉗夾、切斷、縫扎圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管(如同時行附件切除,則縫扎骨盆漏斗韌帶)。剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,將膀胱略向下推,于子宮峽部鉗夾、切斷、縫扎子宮血管。于子宮血管結扎部位稍高處作一環形切口,深約2～3mm,向上牽拉子宮,于宮頸筋膜層與肌層之間向下環形切開,直達宮頸陰道部,邊切邊向上提拉子宮,子宮主韌帶及宮骶韌帶均隨宮頸筋膜如脫袖樣下移[1]。環切陰道穹窿部,全子宮切除,上提宮頸筋膜殘端,常規消毒后,以1-0號可吸收線連續縫合陰道殘端及宮頸筋膜,常規縫合后腹膜及腹壁各層。

表2 2組術后并發癥情況比較

1.2.2 對照組 開腹,處理圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管(或骨盆漏斗韌帶)步驟同研究組。剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,向后剪開直腸腹膜反折,將膀胱向下及兩側鈍性推開,直至宮頸外口處。于子宮峽部鉗夾、切斷并縫扎子宮血管,再于血管斷端內側依次向下,分次鉗夾、切斷并縫扎主韌帶及宮骶韌帶。環切陰道穹窿部,1-0號可吸收線連續鎖邊縫合陰道殘端,常規縫合后腹膜及腹壁各層。

1.3 隨訪

術后1個月、3個月及6個月復診,詢問患者術后恢復及性生活等相關情況。

2 結果

2.1 2組手術時間、術中出血量、術后病率及術后肛門排氣時間比較(表1)

2組平均手術時間、術中出血量、術后排氣時間對比差異有顯著性(P＜0.05),術后病率對比差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 2組術后并發癥比較(表2)

2組術后并發癥:陰道縮短,性生活不滿意比較差異有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

因子宮良性病變而行子宮切除的術式有很多,如傳統的全子宮切除術、次全子宮切除術、筋膜內全子宮切除術等。傳統全子宮切除術切除了全部宮頸組織,并切斷了子宮主韌帶和宮骶韌帶,破壞了第一水平頂端懸吊支持[2](即由骶韌帶、子宮主韌帶復合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3,是盆底最為主要的支持力量),從而不能很好地保持盆底組織的張力和陰道的完整性,導致了子宮脫垂和陰道頂部脫垂,故子宮切除術可能是術后盆腔器官脫垂發病的危險因素[3]。另外傳統全子宮切除術切除了部分陰道,致陰道縮短,且陰道殘端傷口愈合后形成瘢痕或狹窄,可造成性感不快。傳統的全子宮切除術中需將膀胱向下推移至宮頸外口,且宮頸旁和陰道存在靜脈,分離時容易出血,可能導致術中出血增多。次全子宮切除術時切除了宮體,保留了宮頸,存在宮頸殘端癌發生的可能性。

表1 2組患者術中術后情況比較(±s)

表1 2組患者術中術后情況比較(±s)

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宮頸主要由結締組織構成,僅含少量平滑肌,與宮體肌肉組織相移行,界限明顯。宮頸壁的纖維細胞由內向外逐漸排列緊密,顏色由淺變深,其外層可見1～2mm不規則致密成纖維細胞形成的纖維鞘,來源于盆隔的筋膜,較薄而不明顯,在宮頸周圍變厚而強有力,其兩翼向外增厚延續為子宮主骶韌帶,基于上述組織解剖學特點,可做筋膜內全子宮切除術[4]。

筋膜內全子宮切除術是指游離子宮體,子宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內進行的子宮切除手術。其優點在于:(1)術中僅需稍向下推移膀胱,避免了過度分離引起的出血及膀胱損傷。(2)減少了對子宮主韌帶、宮骶韌帶及宮旁的處理,簡化了手術,縮短了時間。且在筋膜內操作,降低了輸尿管、膀胱、直腸損傷的風險。尤其適用于子宮內膜異位癥或慢性盆腔炎癥造成盆腔宮頸周圍粘連嚴重而需行全子宮切除手術者。(3)盡可能地保留了子宮主韌帶、宮骶韌帶的完整性,宮頸筋膜與陰道殘端一并縫合,維護了盆底的支持結構,起到固定盆底的作用,可預防術后陰道松弛或脫垂。(4)術中盡量保留了陰道穹窿部的完整性,不縮短陰道的長度和寬度。且子宮動脈下行支未切斷,盆底神經叢損傷小,有利于陰道殘端愈合,保障了陰道完整供血系統,對術后性生活影響較小[5]。(5)筋膜內全子宮切除術切除了宮頸管腺上皮及鱗柱交界部分,有效預防了宮頸殘端癌的發生。

總之,筋膜內全子宮切除術具有傳統全子宮切除術不可比擬的優點,值得臨床推廣。

[1]吳宇芬.子宮體部肌瘤子宮切除時宮頸去留問題[J].中華婦產科雜志,1987,5(3):229～230.

[2]羅新.女性盆底解剖結構的新概念[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(1):79.

[3]戴毓欣,朱蘭,郎景和.盆腔器官脫垂相關因素研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(5):393～394.

[4]萬曉玲.筋膜內全子宮切除術的臨床應用[J].現代中西醫結合雜志,2003,12(6):610～611.

[5]李健,柴冬寧,楊淑華,等.腹式筋膜內子宮切除術宮頸處理術式探討[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(1):60.