急診監護室急性肝功能衰竭病因及預后分析

趙曉光,吳 偉

本文要點

1、急診監護室 ALF患者的病因主要是多臟器功能衰竭(占 29.46%)和藥物性肝損傷 (占 25.00%),與以往報道的病因以病毒性肝炎為主不同。

2、影響 ALF患者預后的因素與其他報道基本一致,主要為年齡、有無基礎疾病及并發癥。

2005年美國肝病學會關于急性肝功能衰竭 (acute liver failure,ALF)的定義是:原來不存在肝硬化的患者 26周內出現凝血異常和不同程度的意識改變[1]。ALF是臨床常見急危重癥,主要病因為藥物誘發的肝損傷、各型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等,主要表現為嚴重的消化道癥狀,黃疸迅速加深,有出血傾向,并先后出現各種并發癥,臨床過程為進行性多器官功能衰竭。其病程短、預后極差,有報道顯示 ALF病死率高達 80%,隨著肝移植技術應用于臨床,其病死率降至 56%～80%[2]。本研究對我院急診監護室收治的 ALF患者的臨床資料進行回顧性分析,以期對此類患者的病因、臨床特征及預后因素有更進一步的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2000年 1月—2009年 1月我科收治的112例 ALF患者,其中男 80例,女 32例;年齡 16～84歲,中位年齡 51歲。ALF診斷標準參照中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會聯合制訂的 《肝衰竭診療指南》[3]。

1.2 方法 回顧性分析 112例 ALF患者的治療方法、病因及預后因素。

1.3 療效判定標準 (1)臨床治愈:癥狀、體征基本消失或明顯好轉,肝功能正常或輕微異常 〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)≤60 U/L或總膽紅素 (TBIL)≤25μmol/L〕;(2)臨床好轉:癥狀、體征好轉,肝功能明顯好轉 (ALT及 TBIL較原水平下降 50%以上),且無明顯波動者;(3)如患者住院2 d內出院判定為未治;(4)其余判定為無效或死亡。將臨床治愈與臨床好轉判定為有效,無效或死亡判定為無效。

1.4 統計學方法 采用 SPSS13.0軟件進行統計分析。采用統計學描述方法分析患者的病因,計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療方法 112例 ALF患者中,33例 (29.46%)患者未治出院,79例 (70.54%)患者接受內科綜合治療,包括:靜脈滴注復方二氯醋酸二異丙胺 (甘樂)、注射用還原型谷胱甘肽鈉 (古拉定)、復方甘草酸苷注射液 (美能)、門冬氨酸鳥氨酸注射液 (雅博司)、腺苷蛋氨酸 (思美泰)等,定期輸新鮮冷凍血漿,如出現低蛋白血癥,則給予補充人血清蛋白,并積極防治肝性腦病、肝腎綜合征、原發性腹膜炎、消化道出血等并發癥。治療過程中進行心電、血壓監護,密切觀察病情變化。

2.2 病因 急診監護室 ALF患者的病因構成間差異有統計學意義 (χ2=34.46,P＜0.01)。112例 ALF患者的病因主要是多臟器功能衰竭和藥物性肝損傷,其次是重癥感染等,其中20(17.86%)例患者未查明原因 (見表1)。

表 1 112例 ALF患者的病因構成Table 1 Cause constituent ratio in 112 patientswith ALF

2.3 預后因素分析

2.3.1 年齡與療效 112例 ALF患者中,≥60歲 36例(32.14%),中位年齡 72歲;＜60歲患者 76例 (67.86%),中位年齡 40歲。除去未治的患者,≥60歲與 ＜60歲兩組患者分別有 31例和 48例,其治療后有效率分別為 16.13%(5/31)和 43.75%(21/48),差異有統計學意義 (χ2=6.51,P=0.01)。

2.3.2 基礎疾病與療效 79例接受內科綜合治療患者中,臨床治愈 3例 (3.80%),臨床好轉 23例 (29.11%),無效 28例 (35.44%),死亡 25例 (31.65%)。112例患者中有基礎疾病者 86例 (76.79%),無基礎疾病者 26例 (23.21%);其中接受內科綜合治療的 79例患者中有基礎疾病和無基礎疾病者分別為 61例和 18例,治療后有效率分別為 24.59%(15/61)和 61.11%(11/18),差異有統計學意義 (χ2=8.40,P=0.00)。

2.3.3 并發癥與療效 79例接受內科綜合治療的 ALF患者中,并發肝性腦病 54例 (68.75%),腹腔積液 55例(72.32%),自發性腹膜炎 16例 (18.75%),肝腎綜合征 26例 (36.61%),上消化道出血 22例 (31.25%)。無效組各并發癥發生率均高于有效組,差異有統計學差異 (P＜0.05,見表 2)。并發肝性腦病、腹腔積液、自發性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血的患者,其治療后有效率分別為 20.37%(11/54)、 18.19%(10/55)、 6.25%(1/16)、 11.54%(3/26)和 13.64%(3/22),差異無統計學意義 (χ2=2.542,P=0.637)。

表 2 治療后有效組和無效組患者并發癥發生率比較 〔n(%)〕Table 2 The comparison of complications ratio between valid group and invalid group

3 討論

肝功能衰竭是由于肝細胞大量壞死而出現肝功能嚴重受損為特征的綜合征,發生于許多嚴重的肝臟疾病過程中,出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹腔積液等主要表現。臨床過程為進行性多器官功能衰竭,除中毒引起者可用解毒藥外,其他原因引起的肝功能衰竭無特效療法[4]。

誘發 ALF的原因各異,15%的成人患者不能明確具體病因[5]。國內報道病毒性肝炎為 ALF主要病因[6],其次是藥物及肝毒性物質 (如乙醇、化學制劑等),我國導致肝損害的藥物以中藥占首位 (37.74%),心血管系統藥占 6.26%,抗甲狀腺藥占 5.74%,抗結核藥占5.74%,抗炎鎮痛藥占4.87%,抗生素占 5.04%[7],現已發現至少有 60種以上的中草藥制劑能引起肝臟損害,常見的有壯骨關節丸、黃藥子、蓖麻子、雷公藤煎劑、馬兜鈴、何首烏、金不換、大黃、木通等。本研究結果顯示,急診監護室 ALF患者以多臟器功能衰竭及藥物性肝損傷為主要病因,其次為重癥感染及惡性腫瘤,病毒性肝炎致 ALF患者較少,其中 20例患者未查明原因。本研究得出的病因構成與上述文獻報道存在差異,可能是由于病毒性肝炎所致肝衰竭患者較多就診于傳染病醫院或消化科病房。本研究未對引起 ALF的具體藥物進一步分析,有待完善。一旦確定為藥物性肝損傷導致的急性肝功能損傷,立即停用所有的可疑藥物并進行必要的支持和對癥治療。一項多中心研究發現,拉米夫啶治療急性、暴發性乙型病毒性肝炎安全有效,在部分病例甚至可逆轉肝功能衰竭的進展,從而避免了接受肝臟移植[8]。對于多臟器功能衰竭并發肝功能衰竭的患者預后極差[9],此類患者在急診監護室主要應加強支持與對癥治療。

本研究結果顯示,年齡是影響 ALF患者預后的因素之一,≥60歲的 ALF患者治療后有效率顯著低于 ＜60歲的患者。對老年肝衰竭患者,在臨床工作中應積極穩定患者內環境,給予免疫增強劑,提高機體免疫功能;嚴格掌握預防性使用抗菌藥物,對并發細菌感染的患者盡可能根據藥敏試驗結果或依據醫院感染監控結果選用有效的抗菌藥物,在治療肝臟原發病的同時,注意血流動力學管理和營養支持,加強心、腦、肺、腎等臟器的監測和維護,防治肝性腦病、腎功能不全等的發生,對改善老年 ALF患者的預后有重要作用[10]。另外,本組資料中有基礎疾病者治療后有效率顯著低于無基礎疾病患者,治療后無效者各并發癥發生率顯著高于有效者,可以認為基礎疾病及并發癥均為影響 ALF的預后因素,與國外報道一致[2,11]。

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3 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南 [J].中華傳染病雜志,2006,24(6):422-425.

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7 李治,蘇華,冷靜.國內外藥物性肝損害狀況分析 [J].東南國防醫藥,2007,9(6):476-480.

8 Tillmann HL,Hadem J,Leifeld L,et al.Safety efficacy of lamivudine in patientswith severe acute or fulminant hepatitis B,amulticenter experience[J].JViral Hepatol,2006,13(4):256-263.

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11 Bower WA,Johns M,Margolis HS,et al.Population-based surveillance for acute liver failure[J].Am J Gastroenterol,2007,102:2459-2463.