表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果分析

◆?陳淑紅?李薇?王衛(wèi)

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映，它不僅能衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療依據(jù)，同時(shí)也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的法律依據(jù)[1]。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的廣泛開(kāi)展，人口的老齡化，家庭出診輸液的需求日益增加，但因社區(qū)護(hù)士配置不足，護(hù)士無(wú)法觀察輸液的全過(guò)程，增加了護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)，家庭輸液護(hù)理操作記錄單是患者接受治療和護(hù)理過(guò)程的記錄。文字?jǐn)⑹龅挠涗浄椒ù嬖谫M(fèi)時(shí)、記錄內(nèi)容重復(fù)且記錄內(nèi)容不規(guī)范等現(xiàn)象。衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》明確指出：“醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書(shū)寫(xiě)，簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書(shū)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給患者”。2010年1月我中心自行設(shè)計(jì)了表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄單，經(jīng)實(shí)踐，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄單設(shè)計(jì)原則

設(shè)計(jì)本著客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的基本原則，遵循對(duì)提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有促進(jìn)作用，同時(shí)在法律上舉證要有效[2]的原則。記錄的內(nèi)容嚴(yán)格按照北京市社區(qū)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求設(shè)計(jì)，重點(diǎn)體現(xiàn)社區(qū)護(hù)理工作特色，如對(duì)家庭環(huán)境評(píng)估、家屬是否掌握拔針?lè)椒ǖ取＜彝ポ斠鹤o(hù)理操作記錄、家庭治療知情同意書(shū)、處置單是家庭輸液需要填寫(xiě)完整的護(hù)理資料，表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄單簡(jiǎn)化了繁瑣、重復(fù)的記錄，規(guī)定以處置單作為醫(yī)囑憑證，不需在表格式記錄單上抄醫(yī)囑。表格式記錄單紙張選用與病歷大小相同的A4紙，共1頁(yè)，可記錄患者家庭輸液治療1周的內(nèi)容，見(jiàn)表1。

2 方法

由宣武區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與出診服務(wù)的30名護(hù)士用兩種不同的方式記錄家庭輸液護(hù)理操作過(guò)程。表格式書(shū)寫(xiě)記錄為實(shí)驗(yàn)組，文字?jǐn)⑹龅姆椒ㄓ涗洖閷?duì)照組，時(shí)間為4周。每周一、周三、周五采用表格式書(shū)寫(xiě)記錄，共記錄128次；每周二、周四、周六、周日采用文字?jǐn)⑹龅姆椒ㄓ涗洠灿涗?36次。比較記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用問(wèn)卷調(diào)查30名護(hù)士對(duì)表格式記錄方法的態(tài)度。

2.1 實(shí)驗(yàn)組

使用自行設(shè)計(jì)的表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄單，按表格列出的內(nèi)容進(jìn)行選項(xiàng)或填寫(xiě)，如果表格中的選項(xiàng)不能滿足病情的需要[2]，可在表格的“其他特殊情況記錄”選項(xiàng)上進(jìn)行增補(bǔ)；表格中有下劃線的地方為填空部分，方框內(nèi)為打鉤部分，治療的日期和時(shí)間、每分鐘滴速、幾時(shí)返回用數(shù)字描述，須護(hù)士與患者本人簽字。由記錄護(hù)士自己計(jì)算書(shū)寫(xiě)時(shí)間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心每周對(duì)記錄時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2 對(duì)照組

用文字?jǐn)⑹龅挠涗浄绞竭M(jìn)行書(shū)寫(xiě)，由記錄護(hù)士自己計(jì)算書(shū)寫(xiě)時(shí)間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心每周對(duì)記錄時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)及X2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

3.1 完成護(hù)理記錄所需時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組共記錄128次，平均書(shū)寫(xiě)時(shí)間127.0秒，對(duì)照組共記錄136次，平均書(shū)寫(xiě)時(shí)間421.7秒，實(shí)驗(yàn)組完成護(hù)理記錄的時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-384.614， P＜0.01)。

3.2 完成護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較（表2）

由表2可見(jiàn)，對(duì)照組護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中漏記內(nèi)容、描述內(nèi)容不準(zhǔn)確兩項(xiàng)明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而未簽名一項(xiàng)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.3 社區(qū)護(hù)士對(duì)表格式護(hù)理記錄方法的評(píng)價(jià)（表3）

由表3可見(jiàn)，表格式護(hù)理記錄方法得到護(hù)士充分認(rèn)可，深受護(hù)士的歡迎。

4 體會(huì)

4.1 節(jié)省了書(shū)寫(xiě)時(shí)間

表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄單避免了重復(fù)語(yǔ)句的描述，簡(jiǎn)化了記錄方法，將需要記錄的內(nèi)容逐一列出，由護(hù)士在相應(yīng)表格中選擇，而且不需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，以處置單作為醫(yī)囑憑證。與文字?jǐn)⑹龅挠涗浄椒ㄏ啾龋环萦涗浧骄?jié)省了294.7秒，提高了社區(qū)護(hù)理工作效率，深受護(hù)士的歡迎。

4.2 提高了社區(qū)護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

家庭輸液是在家庭的環(huán)境中進(jìn)行，消毒、滅菌工作很難達(dá)到醫(yī)院治療室的環(huán)境要求，醫(yī)療安全不能很好地保障。為規(guī)避家庭輸液工作帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，操作記錄以表格的形式將家庭輸液的全過(guò)程從評(píng)估環(huán)境、觀察患者病情、操作到最后患者或家屬簽字確認(rèn)，每一步驟都準(zhǔn)確地體現(xiàn)在記錄單中。表格式記錄對(duì)護(hù)士書(shū)寫(xiě)具有警示作用，避免了護(hù)理人員素質(zhì)不一，書(shū)寫(xiě)表達(dá)能力參差不齊而導(dǎo)致的不規(guī)范，減少了書(shū)寫(xiě)者的隨意性和對(duì)病情觀察、記錄要點(diǎn)的遺漏，提高了護(hù)理記錄質(zhì)量[2]，降低了社區(qū)家庭護(hù)理糾紛的發(fā)生。

4.3 提高了患者滿意度

家庭輸液操作記錄是護(hù)士在患者和家屬監(jiān)督下完成的，以往使用文字?jǐn)⑹龅姆椒ㄓ涗洉r(shí)，患者或家屬常因護(hù)士記錄內(nèi)容不祥、字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)而感到無(wú)奈，只好勉強(qiáng)簽字。而表格式護(hù)理操作記錄將需記錄的內(nèi)容全部列在記錄單中，使患者和家屬一目了然，方便監(jiān)督護(hù)士是否按操作步驟執(zhí)行，提高了患者滿意度。

4.4 為患者和家屬個(gè)性化的健康教育提供了有效時(shí)間

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終目標(biāo)是改善人們的生活質(zhì)量，提高人們的健康水平，因此，預(yù)防保健是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)[3]。家庭輸液是有效治療的重要部分，而健康教育更是不可缺少的重要手段，護(hù)士利用節(jié)省的時(shí)間為患者作輸液注意事項(xiàng)及患病知識(shí)的講解，對(duì)有健康危險(xiǎn)因素的患者及家屬作健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估出的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化的健康指導(dǎo)，重點(diǎn)作飲食、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，幫助建立科學(xué)的生活行為方式，定期對(duì)健康指標(biāo)改善情況進(jìn)行測(cè)量。促進(jìn)了護(hù)患溝通，塑造了社區(qū)護(hù)士的良好形象。

好的護(hù)理記錄方法和格式應(yīng)具有省時(shí)、高效的特點(diǎn)。而表格式家庭輸液護(hù)理操作記錄既節(jié)省了護(hù)理人員記錄時(shí)間，又能有效地運(yùn)用時(shí)間管理為患者服務(wù)，促進(jìn)了整體護(hù)理的開(kāi)展，值得在社區(qū)護(hù)理工作中推廣。

[1] 張曉華.新形勢(shì)下護(hù)理記錄中的問(wèn)題及管理思考.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(8)：68.

[2] 任定玉，韓智云，朱大茹.護(hù)理記錄存在的問(wèn)題和表格式護(hù)理記錄單的應(yīng)用.全科護(hù)理雜志，2009，6(7)：1559-1561.

[3] 卿曉堂，梁鳳仙.中醫(yī)表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與使用.護(hù)理管理雜志，2008，7(8)：47-48.