應(yīng)用失效模式預(yù)防可避免性壓瘡研究

◆?劉亞平?董軍?馬力?任曉玉?于恩杰?李民?張利敏?范春艷

失效模式與效率分析(Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA)是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO) 推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法[1]。壓瘡(Pressure sore)，又稱壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU），壓瘡不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且消耗大量的醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，因此預(yù)防壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。我院于2007年11月開始采用失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)，針對(duì)壓瘡發(fā)生的原因，采取積極有效的控制措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立項(xiàng)目小組

由醫(yī)療副院長(zhǎng)指導(dǎo)，護(hù)理部組織，2007年11月成立了由7人組成的壓瘡FMEA小組，包括外科、手術(shù)室、ICU部門的護(hù)士長(zhǎng)，高年資護(hù)師／護(hù)士，學(xué)歷均在大專以上，且精通業(yè)務(wù)、掌握專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程，并接受了FMEA知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析將患者住院診療過程活動(dòng)分為住院、手術(shù)、ICU、手術(shù)后四大階段，按照流程圖逐一分析每個(gè)過程中診斷及其評(píng)估、手術(shù)中保護(hù)與護(hù)理措施、合并癥與并發(fā)癥的控制以及營(yíng)養(yǎng)等要素，采用頭腦風(fēng)暴法列出可能發(fā)生壓瘡的因素，最后確定潛在的6個(gè)失效模式，24項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，見圖1。

1.2 制訂壓瘡失效模式調(diào)查表

壓瘡失效模式調(diào)查表的內(nèi)容為所有失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因，以及其嚴(yán)重度（severity，S）、失效模式出現(xiàn)頻度（frequency of occurrence，O)、不易探測(cè)度(Likelihood of detection，D)。

1.3 事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(risk priority number RPN) 計(jì)算方法及意義

RPN分別指嚴(yán)重度（S）、頻度(O)和不易探測(cè)度(D)三方面的乘積，RPN=S×O×D，取值在1～1000之間。

（1）嚴(yán)重度（S）是指假如這個(gè)失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高。在1～10分之間選擇一個(gè)分?jǐn)?shù)，1表示“傷害非常不可能發(fā)生”，而10表示“嚴(yán)重傷害非常可能發(fā)生”，以患者病情程度為例，10分通常指的是死亡。

（2）頻度(O)發(fā)生的可能性是指這個(gè)失效模式發(fā)生的可能性有多高。可在1～10分之間選擇一個(gè)分?jǐn)?shù)，1表示“非常不可能發(fā)生或罕見”，而10表示“非常可能發(fā)生”。

（3）不易探測(cè)度(D)可能性是指假如這個(gè)失效模式發(fā)生，被偵測(cè)的可能性有多高。可在1～10分之間選擇一個(gè)分?jǐn)?shù)，1表示“非常可能被探測(cè)到”，而10表示“非常不可能被探測(cè)到”。

1.4 等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

采用描述方法分級(jí)，嚴(yán)重度（S)分為極為嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度嚴(yán)重和輕度嚴(yán)重4級(jí)；頻度(O)和不易探測(cè)度(D)分為罕見、不太可能、有可能、很可能和非常可能5級(jí)。分值為1～l0分，等級(jí)與分值關(guān)系見表1。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

組織壓瘡FMEA小組成員、心外科和麻醉科主任、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和具有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共61人，對(duì)失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行打分。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析

其結(jié)果表明：①各風(fēng)險(xiǎn)原因的嚴(yán)重度處于嚴(yán)重狀態(tài)，個(gè)別為極為嚴(yán)重；②各風(fēng)險(xiǎn)原因的發(fā)生頻率處于可能狀態(tài)，極個(gè)別為極為可能，1個(gè)原因?yàn)椴豢赡埽虎鄹黠L(fēng)險(xiǎn)原因的不易探測(cè)度中有7個(gè)原因?yàn)楹芸赡懿灰滋綔y(cè)，見表2。

2.2 事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(RPN) 順位

其結(jié)果表明：壓瘡失效模式中無評(píng)估或評(píng)估不足、基礎(chǔ)護(hù)理措施不落實(shí)、手術(shù)中無壓瘡預(yù)防性措施和防治壓瘡措施不得當(dāng)RPN得分依次最高，見表3。

3 制定改進(jìn)方案

按照壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分別制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，將責(zé)任落到具體科室和個(gè)人，并規(guī)定完成時(shí)間。

按照PDCA循環(huán)原理制定實(shí)施進(jìn)度表：P—計(jì)劃，即2008年1月至2008年5月，內(nèi)容主要包括：建立壓瘡評(píng)估制度、制訂壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、制定壓瘡評(píng)估表等；D—實(shí)施，即2008年6月至2008年12月，內(nèi)容主要包括：組織全員培訓(xùn)，在全院運(yùn)行壓瘡評(píng)估、壓瘡評(píng)估上報(bào)信息系統(tǒng)等；C與A—檢查與改進(jìn)，即2009年1月至2009年6月，內(nèi)容主要包括：修改評(píng)估表、教學(xué)查房指導(dǎo)、檢查臨床各制度落實(shí)情況、總結(jié)與分析等。

4 改進(jìn)措施實(shí)施

4.1 護(hù)理部

（1）建立與完善醫(yī)療規(guī)章制度：主要包括壓瘡評(píng)估制度（壓瘡評(píng)估表、壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）、護(hù)理交接班制度（外科與手術(shù)室交接班、手術(shù)室與ICU交接班、ICU與外科交接班及其交接班記錄表）和壓瘡上報(bào)制度等。

（2）全員培訓(xùn)：先后對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干進(jìn)行培訓(xùn)6次，而后展開全員培訓(xùn)。采用專題授課、集體討論方式，對(duì)壓瘡形成的基本原理、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防措施等重點(diǎn)講解并進(jìn)行考試。

（3）臨床應(yīng)用與帶教：每月進(jìn)行臨床查房，結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用病例進(jìn)行討論分析，針對(duì)壓瘡評(píng)估中存在的問題，提出改進(jìn)措施，逐步提高壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性。

4.2 外科

手術(shù)前、后作好入院評(píng)估和再評(píng)估：高度重視患者的感覺障礙、行動(dòng)能力、潮濕刺激、活動(dòng)情況以增強(qiáng)壓瘡預(yù)防意識(shí)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕摩擦力和剪切力；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者積極上報(bào)；對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者首先填報(bào)壓瘡報(bào)告，報(bào)告醫(yī)師，每天進(jìn)行壓瘡評(píng)估并記錄，局部傷口按外科傷口換藥，詳細(xì)地進(jìn)行交接班，增加翻身次數(shù)，注重患者教育，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)。

4.3 手術(shù)室

從增強(qiáng)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)入手，對(duì)所有的手術(shù)患者均采用積極的預(yù)防措施：①所有患者都應(yīng)術(shù)前在受壓部位的皮膚處涂賽膚潤(rùn)；②成人骶尾部應(yīng)常規(guī)使用氣圈，氣圈充氣不宜過滿，2/3即可；③使用加墊減壓?jiǎn)ㄠ瑝|、墊頭圈，用一次性手套做成水囊保護(hù)嬰幼兒枕后、臀部、腳踝等骨突部分。

4.4 ICU實(shí)施

①嚴(yán)格執(zhí)行與手術(shù)室交接制度；②建立壓瘡評(píng)估制度，按要求進(jìn)行壓瘡評(píng)估；③建立床頭翻身卡，常規(guī)使用水袋、氣墊床，加強(qiáng)患者皮膚情況交接；④每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)；⑤給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，保證正氮代謝的平衡；⑥保持患者皮膚和床單清潔、干燥，尤其對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)將身體洗凈檫干，保持床鋪與被服清潔、干燥、平整、無褶皺、無渣屑。

5 效果與成果

5.1 壓瘡事前風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）兩組對(duì)比

我院于2009年4月再次組織壓瘡FMEA小組成員、心外科和麻醉科主任、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和具有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士等相關(guān)人員對(duì)失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因共72項(xiàng)[嚴(yán)重度（S）、頻度（O）和不易探測(cè)度(D)]按照表1進(jìn)行重新評(píng)估打分，計(jì)算壓瘡事前風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）。結(jié)果：RPN實(shí)施前為18 849分，實(shí)施后為17 286分，采用t檢驗(yàn)，兩組RPN平均值比較，實(shí)施后為240.09低于實(shí)施前261.79，P＜0.01，見表4，表明實(shí)施后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)下降。

5.2 編制壓瘡防治指南等管理性文件

通過FMEA預(yù)防可避免性壓瘡研究，針對(duì)壓瘡流程分析、各執(zhí)行過程、壓瘡事前風(fēng)險(xiǎn)值（RPN）提出的危險(xiǎn)因素制定醫(yī)院壓瘡防治指南等管理文件，包括“壓瘡防治指南”，壓瘡管理規(guī)章制度、職責(zé)、記錄表單、上報(bào)系統(tǒng)等。

6 討論

6.1 FMEA與醫(yī)療安全管理

失效模式與效率分析（FMEA）起源于美國(guó)航空業(yè)[1]，為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，已廣泛用于航空、航天、汽車和醫(yī)療設(shè)備等工業(yè)領(lǐng)域。

2001年7月1日，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCAHO)首先提出評(píng)審合格的醫(yī)院，要以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，推薦使用FMEA每年進(jìn)行一次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病人安全管理[1]。

JCAHO從2003年起把每所醫(yī)院需實(shí)行醫(yī)療失效模式與效率分析(Health Care Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)，改善風(fēng)險(xiǎn)流程列為標(biāo)準(zhǔn)，以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

FMEA是醫(yī)療安全管理一種有效的方法，主要特點(diǎn)為針對(duì)一種安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件，來確定主題或項(xiàng)目，組成項(xiàng)目研究團(tuán)隊(duì)，分析并制定流程，分解各執(zhí)行過程可能出現(xiàn)的影響因素，計(jì)算RPN值(Risk Priority Number)，找出其危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行結(jié)果評(píng)估，制定改進(jìn)措施計(jì)劃，實(shí)施并逐步完善，直至成為醫(yī)療規(guī)范或指南。

FMEA方法已經(jīng)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管理[1-5]，包括醫(yī)療流程設(shè)計(jì)、病房軟硬件設(shè)備、醫(yī)院整體布局設(shè)計(jì)等方面。FMEA也用于提高靜脈輸液安全性、降低不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率、預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤以及使用病人條形碼減少醫(yī)療差錯(cuò)等具體項(xiàng)目中，并取得了良好的效果[2-4]，但未見FMEA方法用于壓瘡上的報(bào)道。

6.2 FMEA在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

（1）選擇壓瘡FMEA理由：①壓瘡發(fā)生率高。國(guó)外報(bào)告壓瘡發(fā)生率從4.7%到18.6%不等，而來自歐洲壓瘡顧問小組(EPUAP)的權(quán)威數(shù)據(jù)提示高達(dá)18%的住院患者發(fā)生壓瘡[6]。國(guó)內(nèi)報(bào)告神經(jīng)科患者的壓瘡發(fā)生率達(dá)30%～60%；[7]②我院2007年1月1日至2007年12月31日外科手術(shù)患者1640人，發(fā)生壓瘡3例，發(fā)生率為0.18%，其中：Ⅳ度壓瘡1例，因此，預(yù)防壓瘡是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理管理的重點(diǎn)工作。③如何有效地預(yù)防壓瘡，護(hù)理人員已經(jīng)開展了大量的前期調(diào)查準(zhǔn)備工作。

（2）壓瘡FMEA的事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）測(cè)算和排序分析提示，醫(yī)療過程的無壓瘡評(píng)估或評(píng)估不足、基礎(chǔ)護(hù)理措施不落實(shí)、手術(shù)中壓瘡預(yù)防性措施和不得當(dāng)是造成壓瘡的主要問題。針對(duì)這些得分較高的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地采取措施進(jìn)行干預(yù)，可有效地降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）壓瘡FMEA依據(jù)診療流程進(jìn)行分析，注重各個(gè)環(huán)節(jié)中各因素的相關(guān)性和連續(xù)性，并強(qiáng)調(diào)通過醫(yī)療全過程的控制來達(dá)到預(yù)防的目的。壓瘡事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）嚴(yán)重因素順位，分別為臥床不起、強(qiáng)迫體位翻身不落實(shí)、截癱、手術(shù)時(shí)間≥8小時(shí)、昏迷、惡液質(zhì)等。這些因素往往在入院時(shí)就可通過壓瘡評(píng)估獲得，但是通常很難保持患者信息完整并有效地傳遞。為確保各部門、各護(hù)理環(huán)節(jié)都能掌握患者的這些風(fēng)險(xiǎn)因素，我們建立護(hù)理交接單制度和應(yīng)用護(hù)理表單，如病房—手術(shù)室交接單、手術(shù)室—ICU交接單和ICU—病房交接單，使病房、手術(shù)室和ICU都能掌握患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，避免遺漏，且一旦發(fā)生壓瘡，這種信息傳遞方式使壓瘡的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸具有可追溯性。

（4）壓瘡FMEA應(yīng)用中體會(huì)到事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）能夠提示管理者和臨床護(hù)士關(guān)注那些常被忽視，而實(shí)際上是十分重要、不可忽視的問題。例如，患者的營(yíng)養(yǎng)支持情況在壓瘡防范中常被護(hù)士忽視[8]。通過有針對(duì)性地開展關(guān)于營(yíng)養(yǎng)方面的教育，有效地提高了醫(yī)生和護(hù)士在預(yù)防和護(hù)理壓瘡時(shí)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注度。

[1] 劉碧瑤.“失效模式和效果分析”降低醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè),2005,22(2):73-76.

[2] 施雁,毛雅芬,戴慧珊,等.應(yīng)用6Sigma降低留置導(dǎo)尿伴隨性感染研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(4):515-517.

[3] 黃忠琴.運(yùn)用失效模式效應(yīng)分析降低不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2008,27(4):437-440.

[4] 金艷,王宇,王蕾,等.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤.解放軍護(hù)理雜志,2008,25(8):63-65.

[5] Maria,Clemente P. FMEA: A model for reducing medical errors.Clinica Chimica Acta,2009(40):75-78.[6] 李小青,李金輝,羅俊,等.壓瘡的預(yù)防和護(hù)理的最新進(jìn)展.華西醫(yī)學(xué),2008,23(2):428-428.

[7] 徐建珍,錢瑞蓮,趙衛(wèi)紅,等.Braden 評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)科患者壓瘡的準(zhǔn)確性及影響準(zhǔn)確性因素的分析.中華護(hù)理雜志,2007,23(3A):42-44.

[8] 謝小燕,劉雪琴.對(duì)護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查.中華護(hù)理雜志,2005,40(1):67-68.