前路內固定治療胸腰椎結核伴后凸畸形 162例

西安市紅十字會醫院(西安 710054)

李紅川 溫世明 羅成保* 薛金山 張 文 焦 寧 衛建峰 鹿 軍 宋 濤 竇榆生

臨床資料

1 一般資料 本組 162例,術前經臨床、X線平片、C T或 MRI檢查,診斷為“脊柱結核”,術后經病理檢查確診。其中男83例,女79例,患者年齡18～ 78歲,平均 36歲;病變節段:胸椎結核(T4-T10)58例,胸腰段 (T11-L1)脊椎結核 63例;腰椎結核(L2-L5)41例;病變程度:單節段結核83例;多節段結核79例,最多達5個椎體結核2例;椎體跳躍形結核2例。伴截癱11例,Frankel分級:B級 4例,C級 6例,D級 1例。 5例患者曾經在外院做結核病灶清除術,因未愈而入院,所有患者均有不同程度的脊柱后凸畸形。平均受累椎體為2.5個 ,矢狀面 Cobb氏角 6°～ 39°,平均 27°,全部病例均有胸背痛。

2 手術方法 所有患者均常規術前攝胸片排除開放性肺結核及急性粟粒性肺結核,并于術前用雷米封、利福平、乙胺丁醇,三聯抗結核治療2周以上。定期復查血沉,待血沉恢復正常或持續明顯下降,方可接受手術。對T10以上病變采用胸膜外入路,胸腰段病變采用胸腹聯合入路,L3以下采取倒“八”字切口,腹膜外入路,完全暴露病椎及上下健康椎體,徹底清除結核病灶,包括膿汁、肉芽、死骨、殘留的椎間盤及硬化骨,直到正常骨質。伴有截癱的病例作椎管前方減壓,解除脊髓壓迫。同時術前測量病椎體高度及后凸角,應用椎體前路內固定器械作椎體前方撐開,矯正后凸畸形,取稍長于骨槽的三面或雙面皮質髂骨嵌入植骨,同時,用器械的加壓作用使植骨塊牢固嵌入椎體槽中,使缺損椎體及植骨塊牢固固定,常規放置負壓閉式引流。其中行Z-plate鋼板固定 19例;VentroFix固定 14例;USS固定 8例;用 TSRH前路固定 15例。術后 14d拆線,術后2周即可帶支具坐起,術后 4周下地,出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇抗結核治療 1年。

3 結 果 平均隨訪2年2個月,經X線片及CT或 MRI檢查見減壓徹底,內固定位置滿意、無松動,畸形矯正滿意,植骨骨性融合時間平均3.6月。骨性融合率100%。在胸段、胸腰段及腰段后凸畸形分別平均糾正 29°、 15°及 9°(見附表 ),平均矯正角度為 20°,隨訪時無矯正度丟失;伴截癱者11例,Frankel神經功能平均恢復2級;大小便失控的2例均恢復正常。本組脊柱結核均治愈。術后并發癥:本組1例骨質疏松患者,術后1周翻身時內固定松動,經嚴格臥床3個月植骨融合。本組 1例合并肺結核患者,術后并發結核性胸膜炎,經穿刺抽液及抗癆治療癥狀消失。

附表 156例胸腰椎結核后凸畸形糾正情況(度,±s)

附表 156例胸腰椎結核后凸畸形糾正情況(度,±s)

注:術前術后比較*P＜0.01,△P＜0.05

后凸畸形 術前 術后 隨訪 平均矯正胸 段 39± 8.4 9± 3.8* 10± 4.3 29胸腰段 19± 7.3 3± 2.1* 3± 2.2 15腰 段 6± 3.3 -3± 2.8△ -3± 2.1 9

討 論

脊柱結核在骨關節結核中發病率高達 50%,脊柱結核常侵犯椎體和椎間盤、累及附件,使椎體塌陷,形成后凸畸形。同時形成死骨、膿腫及結核性肉芽組織進入椎管,壓迫脊髓,產生神經癥狀,出現截癱。傳統的結核病灶清除手術后,脊柱的穩定性進一步被破壞,造成后凸畸形加重,甚至術前無神經癥狀者會出現遲發性截癱。所以,有作者認為,為防止術后脊柱畸形加重,徹底解除結核病灶對脊髓的壓迫,使植骨塊能提前融合,防止結核病灶復發,利用內固定重建脊柱的穩定性尤為 必要[1～3]。

1 前路內固定治療胸腰椎結核后凸畸形與截癱的作用 胸腰椎結核產生椎體破壞、塌陷,主要為前中柱結構受損。脊柱結核引起截癱,脊髓受壓部位均在椎管前方。因此,手術應從椎管前方進入才能徹底解除脊髓壓迫,恢復脊柱的穩定性。根據Denis提出的三柱理論,脊柱的穩定需要前柱與中柱的完整,如能重建前、中柱的穩定性,即可恢復脊柱的抗壓強度,有效地防止后凸畸形術后加重。從力學角度來分析,后路內固定主要起張力帶的作用,如椎體前方缺乏支撐,后方植入物受張力的作用,易出現斷裂。用釘板或釘棒系統前路內固定,可產生椎體間機械性支撐作用,同時可對植骨塊進行適當加壓,防止植骨塊塌陷、脫出,有利于植骨塊與椎體融合。臨床實踐表明,前路內固定在矯正后凸畸形、解除脊髓壓迫和重建脊柱穩定性上比后路固定更有效[4,5]。本組156例胸腰椎結核伴后凸畸形與截癱的患者,經前路病灶清除和內固定手術一次完成,療效滿意。由于使用前方堅強的內固定,使病灶清除更加徹底,椎管前方減壓更加充分,后凸畸形矯正理想,椎管恢復正常形態,為脊髓神經功能的恢復創造了條件。同時前方內固定適當的加壓作用,可防止植骨塊塌陷移位,本組顯示椎間骨性融合發生較早,臨床觀察表明,前方內固定可加速椎間植骨融合,因而降低了結核病灶的復發率。

2 前路內固定手術適應證與禁忌證 我們認為是否手術應參考以下方面而定:骨破壞的部位及程度、脊柱畸形及穩定性情況、神經功能受損嚴重度、病人免疫力及細菌的耐藥性、醫院的條件和技術等。早期脊柱結核應以保守治療為主,如出現化療效果不佳、椎旁膿腫、椎體內死骨形成、神經功能受損、脊柱不穩定或免疫受損、有耐藥性的患者應積極手術[6,7]。內固定術的主要適應證有:①脊柱結核造成椎體破壞,在病灶清除后脊柱的穩定性喪失者;②CT、MRI顯示脊髓前方有壓迫,或患者的神經癥狀有進行性加重需行前路減壓者;③合并脊柱后凸畸形需矯正者。如出現下列情況應謹慎手術:①合并活動期肺結核的患者;②合并巨大椎旁或腰大肌膿腫者;③合并嚴重骨質疏松者;④伴竇道混合感染者。

3 前路內固定的應用與選擇 目前前路內固定報告較多,但從本組治療經驗來說,前路內固定的選擇,應嚴格掌握手術的適應證與禁忌證,要求術前患者經過2周以上的正規抗癆治療,病情穩定,血沉下降時才可進行手術。術中病灶清除范圍不能局限于結核性膿液、肉芽、椎體內死骨,應清除病灶周圍硬化骨。作者主張徹底清除硬化骨直至正常骨。另外,被膿液浸泡的椎間盤應該切除,原因是椎間盤血運差,常常是結核不愈合的原因。合并巨大椎旁或腰大肌膿腫及伴竇道混合感染者,術后結核病灶復發并不少見,因此謹慎施行該手術;合并嚴重骨質疏松患者,術中要用直徑稍粗的螺絲釘固定,若仍松動則要加骨水泥灌注釘道固定,本組有1例骨質疏松患者術后1周翻身時內固定松動,經嚴格臥床3個月植骨融合。并發肺結核時應先治療肺結核,而不應盲目手術。本組有1例術后并發結核性胸膜炎,經穿刺抽液及抗癆治療癥狀消失。在內固定應用方面,T3-T10節段選擇釘板、釘棒系統均可;我們在病人經濟條件不允許的情況下,在該節段選擇雙釘單棒固定,未發生固定松動、脫落。T10-L2節段應選用釘板系統固定,因為該段脊柱屬于胸腰椎交界區,受生物應力大而集中,易引起內固定松動。本組1例患者在該節段選擇雙釘單棒固定,術后翻身時出現內固定松動,應引以為戒。L2-L4采用雙釘、雙棒或釘板系統固定均可。 T1-T2及L5-S1之間前路內固定很困難。可采用前后路結合及前路病灶清除加后路融合固定得以解決。

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