妊娠期糖尿病診治對妊娠結局的影響

蘇州市立醫院北區婦產科(蘇州 215008)鄒小君 李曉紅 陸秀芳

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發生或發現的不同程度糖代謝異常[1]。目前隨著對妊娠期糖尿病的認識和重視,孕期血糖篩查的普遍開展,以及圍產保健工作的健全,GDM的發病率有逐年增高的趨勢,發生率為 1%～2%[2]。我院自 2003年開展妊娠期糖尿病的篩查,對GDM孕婦進行高危管理,控制血糖水平,使孕婦及圍產兒預后得到明顯改善。本文對2005～ 2008年在我院產前檢查并住院分娩的56例GDM患者的臨床資料進行回顧性分析,以探討妊娠期糖尿病的診治與妊娠結局的關系。

資料與方法

1 研究對象 選擇 2005～ 2008年在我院產前檢查并住院分娩的單胎 GDM患者 56例為糖尿病組,年齡 22～ 44歲 ,平均 (25.35± 3.62)歲 ,產次 1～ 4次 ,平均(1.68～ 0.51)次。隨機選擇同期住院分娩的正常孕婦56例為對照組,年齡21～ 43歲,平均(29.67± 3.72)歲,產次 1～ 5次,平均 (1.73± 0.62)次。兩組孕婦均無煙酒嗜好,無其他妊娠合并癥和并發癥。兩組間年齡、孕產次沒有統計學差異。

2 診斷標準及方法 (1)GDM的診斷標準:根據美國國家糖尿病資料組(NDDG)推薦的診斷標準[3]:于孕 24～ 28周經 50g糖篩查:餐后 1h血糖 ＜7.8mmol/L為正常妊娠組;糖耐量異常者于 1～ 2周后再進一步行 75g葡萄糖耐量實驗(OGT T):空腹血糖5.8mmol/L,餐后 1h血糖 10.6mmol/L,餐后 2h血糖9.2mmol/L,PBG 3h 8.1mmol/L,如有兩次或兩次以上數值大于或等于以上標準則診斷為 GDM。 (2)血糖控制滿意標準[4]:空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后 2h血糖≤6.7mmol/L,且孕周在30周以內發現。控制不滿意標準為血糖至少有一項未達到上述標準。(3)血糖測定方法:葡萄糖氧化酶法。

3 治療方法 (1)飲食控制方法:確診 GDM后,根據標準體重計算的總卡數,計算每天不同食物的克數,每日熱量為 150kJ/kg,其中碳水化合物 40%～50%,蛋白質 12%～ 20%,脂肪 30%～ 35%,并補充維生素、鈣及鐵劑,適當限制食鹽的攝人量。通過飲食控制 3～5d,血糖控制不滿意的加用胰島素皮下注射。(2)胰島素治療:對于飲食治療 1～ 2周后,空腹血糖≥5.6mmol/L,餐后 2h血糖≥ 6.7mmol/L者,給予胰島素治療。胰島素治療一般從小劑量開始,根據病史長短,是否用過胰島素,胖人適當增加量。使用胰島素后每 2～ 3d復查血糖,調整胰島素用量。

4 統計學方法 用SPSS10.0軟件對所有數據進行處理,數據以均數±標準差表示,用χ2檢驗作統計分析。

結 果

1 GDM治療情況 56例GDM孕婦中單純飲食控制 40例(71.42%),胰島素加飲食控制 16例(28.58%),血糖均能控制在≤5.6 mmol/L。

2 孕婦并發癥比較 見表 1。GDM孕婦經治療后僅剖宮產率高于對照組,有極顯著性統計學差異(P＜0.01),其他并發癥與對照組發生率一致,無統計學差異(P＞ 0.05)。

表1 兩組孕婦并發癥的比較[n(%)]

3 圍產兒并發癥比較 見表 2。 GDM孕婦經治療后僅新生兒低血糖和巨大兒發生率高于對照組(P＜0.05),有顯著性統計學差異,其它圍產兒并發癥與對照組發生率相似,無統計學差異(P＞0.05)。

表2 兩組圍產兒并發癥的比較 [n(%)]

討 論

妊娠期糖代謝的特點及血糖篩查的意義:妊娠期糖尿病通常發生于妊娠中、晚期,由糖代謝的變化及胰島素敏感性降低所致。妊娠早期空腹血糖水平約降低10%,在孕 12周時處于最低水平,并以此維持至分娩。妊娠期由胎盤分泌的胎盤泌乳素、孕酮等胰島素拮抗激素于孕 24～ 28周時快速上升,32～34周達到高峰,而機體的胰島素受體相對減少,對胰島素的敏感性下降,導致胰島素相對不足而發生GDM。因此,此期對孕婦篩查GDM是最適宜的。對于有高危因素的孕婦如明顯肥胖、GDM病史、糖尿病及明確的糖尿病家族史等應更早篩查,早期診斷、及時治療,使血糖控制在滿意范圍[5]。

GDM與孕婦并發癥:妊娠期糖尿病母體并發癥主要包括妊娠期高血壓疾病、羊水過多、酮癥酸中毒、早產、手術產率較高等,隨著孕周增加,并發癥亦增多。GDM患者中妊娠期高血壓疾病的發生率占孕期并發癥的首位,可能為患者孕期持續高血糖,紅細胞氧釋放量下降,且多有小血管內皮細胞增厚及管腔狹窄,子宮胎盤血流量降低所致。此外,GDM患者的胰島素抵抗與高胰島素血癥同時存在,羊水中糖含量高,刺激羊膜分泌增加,引起羊水過多、胎膜早破、早產。羊水過多還可能與胎兒過大或胎兒高血糖的高滲透性利尿致胎尿排出增多有關。有文獻報道[6],妊娠期血糖控制不良時,母兒并發癥明顯增加,妊高征發生率達 32.9%,早產率 23.5%,羊水過多發生率達9.4%。因次,GDM的干預是必要的。本資料顯示,經治療的GDM孕婦并發癥明顯下降,基本與正常孕婦一致。本研究中剖宮產率顯著高于正常組,可能由于我院單純飲食控制者較多,血糖能達標者僅占 30%以及巨大兒發生率較高有關。

GDM與圍產兒并發癥:當孕婦處于高血糖狀態時,通過胎盤提供給胎兒葡萄糖的濃度也增加,刺激胎兒胰島β細胞增生,產生大量胰島素,引起胎兒代謝異常,胎兒體重增加形成巨大兒。GDM胎兒體內高胰島素水平拮抗皮質醇釋放,其肺磷脂酰甘油合成被抑制,肺成熟較正常胎兒延遲 7～10d,導致胎兒宮內缺氧,死胎、早產兒及新生兒死亡率增加。章小維[4]報道,未經治療的糖尿病孕婦,巨大兒發生率50%,經治療后巨大兒發生率25%,明顯下降。本資料顯示,經治療的GDM孕婦新生兒低血糖和巨大兒發生率高于正常組,有顯著統計學意義,胎兒窘迫、新生兒窒息、圍產兒死亡發生率均與正常組一致,無統計學意義。本研究提示,對于 GDM早期診斷、及時治療,可以大大降低圍產兒發病率和病死率。而對于 GDM患者的新生兒應注意保溫、吸氧、提早喂糖水、早開奶,防止新生兒低血糖癥發生。

GDM分娩期的處理:提前或延期分娩均有一定的危險性,應提前入院待產。妊娠維持至37～ 39周,使母兒病率降低至最低。超過40周仍未分娩者新生兒病率相應增加[6],血糖控制不滿意,胎肺成熟后應盡早終止妊娠,以避免醫源性 RDS發生,同時防止突然胎死宮內。若第一產程及第二產程延長,宜剖宮產。若雙頂徑已達坐骨棘水平以下應作較大的會陰側切以產鉗助產,同時做好肩難產的準備工作。分娩后及時行宮頸陰道檢查,了解有無軟產道裂傷,預防產后出血。產程中應監測孕婦血糖,使血糖值不低于 5.6 mmol/L,以免發生低血糖,同時防止孕婦的高糖狀態,以免發生新生兒低血糖。

[1]魏清敏,鄭 瑜.妊娠期糖尿病篩查干預對圍產結局的影響 [J].陜西醫學雜志,2009,38(10):1307-1308.

[2]曹澤毅主編.中華婦產科學 [M].北京:人民衛生出版社,1999:509.

[3]ACOG Practice Bulletin:Clinical management guidelines forobstetrician-gynecologists.Number30:September 2001(replaces Technical Bulletin Number 200,December 1994)gestational diabetes[J].Obstet Gynecol,2001,98:525-538.

[4]章小維.妊娠期糖尿病不同診斷標準及妊娠結局[J].中華圍產醫學雜志,2005,8(1):3.

[5]Giuffrida FM,CastroAA,Atallah AN,et al.Diet plus insulin compared todiet along in the treatmentof gestation diabetes mellitus:a systematic review[J].Braz J Med Biol Res,2003,36(10):1297-1300.

[6]孫偉光.21年糖尿病合并妊娠 88例母兒結局的臨床分析[J].中華圍產醫學雜志,2003,6(2):69.