肝素治療嬰幼兒重癥肺炎高凝狀態 40例分析

河南省鞏義市人民醫院(鞏義 451200)賀雙文 袁志展 馬紅琴

肺炎是兒科的常見多發病,目前仍是 5歲以下小兒死亡的第 1位原因,重癥肺炎的病死率約為 1%～4%[1],重癥肺炎引起組織缺氧,血管內皮損傷,血小板活化可致高凝狀態[2]。本組對嬰幼兒重癥肺炎的高凝狀態及肝素治療的臨床療效進行觀察,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院 2003年 2月至 2008年5月收治的重癥肺炎 76例,診斷標準參照《兒科學》第6版[3],隨機分為治療組與對照組,治療組 40例,其中男 24例 ,女 16例 ,年齡 1～ 6月 16例 ,7～ 12月 13例 ,1～ 3歲 11例,肺炎并發心力衰竭 33例 (占 82.5%),肺炎并發心力衰竭和呼吸衰竭 7例(占 17.5%);對照組 36例 ,其中男 21例 ,女 15例 ,年齡 1～ 6月 14例 ,7～ 12月 11例,1～ 3歲 11例,肺炎并發心力衰竭 29例(占 80.6%),肺炎并發心力衰竭和呼吸衰竭 7例(占19.4%)。入院前病程 4.5±1.3d。兩組患兒性別、年齡、入院前病程、病情方面比較無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。正常對照組為本院兒?？平】祴胗變?16例。

2 治療方法 兩組患兒均給予加強護理,改善通氣功能,給氧,選擇合理抗生素,維持水電解質平衡,強心及血管活性藥物應用等綜合治療,治療組在上述治療基礎上應用肝素鈣 2500U,加生理鹽水 20ml,超聲霧化吸入,每日 1次,連用 3d為 1療程。

3 觀察指標與方法 觀察指標:包括胸部 X線片,活化部分凝血活酶時間(APT T),D-二聚體(DDimer),抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ )。觀察方法:患兒于治療前及霧化吸入停止后第 2天分別取靜脈血 2.7ml注入國際標準 BD管中離心,取血漿置于-20℃冰箱保存待測:① APT T用貝克曼血凝儀(ACL-200型);②DDimer用 ELISA法;③ AT-Ⅲ用發色底物法,所用藥盒均由福建太陽生物技術公司提供。

4 療效判斷 治療前后觀察咳嗽、喘息、肺部羅音等指標,并做胸部 X線檢查,進行前后對比。治愈標準為咳嗽、喘息、肺部羅音消失,胸部 X線片顯示炎癥已完全吸收。

5 統計學處理 計數資料用i2檢驗,計量資料用 t檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組 D-Dimer,APTT和 AT-Ⅲ對比 見表1。治療前 76例重癥肺炎患兒 APT T為 30.91± 4.60s,較正常對照組 36.44±1.90s明顯縮短;D-Dimer升高患兒占 67.1%,而正常對照組無升高;76例重癥肺炎患兒 ATⅢ活性為(73.56±18.96)%,較正常對照組(84.89±18.81)%明顯降低。

2 肝素超聲霧化吸入后 APTT的變化 肝素超聲霧化吸入后,患兒治療組 APTT46.32±7.57s,較治療前 30.91±4.60s及正常對照組 36.44±1.90s明顯延長,治療組治療前后 APT T比較,t=11.78,P＜0.01,治療組治療后與正常對照組比較,t=7.27,P＜0.01,說明肝素吸入有效,而患兒對照組 APT T治療后 32.61±4.45s與治療前 30.91±4.60s比較,t=1.87,P＞0.05,高凝狀態無改善。

3 兩組患兒治療后臨床指標比較 見表 2。治療組較對照組臨床指標消失時間及痊愈天數明顯縮短(P＜0.01)。

表1 兩組 D-Dimer,APTT和 AT-Ⅲ比較(±s)

表1 兩組 D-Dimer,APTT和 AT-Ⅲ比較(±s)

D-Dimer[mg/L,n(%)]組 別 n ＜0.5 0.5～ 1.0 ＞ 1.0APTT(s)AT-Ⅲ(%)對照組 16 16(100)0 0 36.44±1.90 84.89±18.81患兒組 76 25(32.9)42(55.3)9(11.8)30.91±4.60 73.56±18.96 i2或t 24.09 7.78 2.19 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表2 兩組患兒臨床指標比較(±s,d)

表2 兩組患兒臨床指標比較(±s,d)

組 別 n 咳嗽消失 喘息消失 羅音消失 治愈天數治療組 40 7.11± 1.12 3.14± 1.25 6.06± 1.23 7.12± 1.31對照組 36 11.03± 1.21 5.13± 1.42 10.08± 1.11 11.09± 1.61 t值 14.61 6.45 14.97 11.74 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

討 論

嬰幼兒重癥肺炎發生率高,主要與嬰幼兒解剖生理特點有關,其氣管、支氣管狹窄,黏膜柔嫩,血管豐富,黏液腺分泌不足而使氣道較干燥,纖毛運動功能較差而清除能力差,炎癥時易發生充血,分泌物阻塞,導致氣體交換障礙,引起一系列病理生理變化。近年來研究發現,重癥肺炎常伴有高凝狀態和肺部微血栓形成,其原因為炎癥時細胞內皮素-1增高,一氧化氮合成減少,血小板顆粒膜蛋白-140和血小板活化因子增高,血栓烷素 A2與前列腺素比例失調,這些異常均表明有血管內皮損傷及內皮下膠原暴露,從而激活血小板及凝血酶導致高凝狀態[4]。本組結果顯示,入院患兒 APTT較正常對照組明顯縮短(P＜0.01),AT-Ⅲ活性下降(P ＜0.05),且 67.1%D-Dimer升高 (P ＜0.01),表明上述病理狀態存在。肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗過敏、抗自由基損傷、免疫調節及降低氣道阻力作用[5]。本研究 40例治療組病例經肝素霧化吸入后,較治療前及正常對照組 APTT明顯延長(P＜0.01),患兒對照組 APT T治療前后無明顯變化(P＞0.05),說明肝素霧化吸入后能起到抗凝作用,而改善重癥肺炎的高凝狀態。同時治療組患兒咳嗽消失、喘息消失、羅音消失,臨床癥狀體癥消失時間及痊愈時間較對照組明顯縮短。肝素能降低血液黏滯性,促進血液流動,增加血細胞表面負電荷,尤其血管壁的負電荷,從而增強抗紅細胞聚集作用和防止血栓形成,促進肺部微循環,改善換氣功能,同時肝素能激活和釋放肺泡壁的脂蛋白酶,使黏液分泌物水解,肺內巨噬細胞增多,吞噬能力增強,有利于滲出改善,緩解支氣管痙攣,降低氣道阻力,改善通氣功能[6]。因此應用肝素治療重癥肺炎較單純常規治療效果好。

肝素超聲霧化吸入后能很快被吸收,儲存于肺部巨噬細胞內,然后緩慢釋放血循環而發揮作用,由于小劑量應用且霧化吸入給藥,臨床觀察無出血傾向。本組研究結果顯示,嬰幼兒重癥肺炎存在著高凝狀態,而肝素霧化吸入能改善其高凝狀態且可縮短重癥肺炎臨床癥狀體癥消失時間及治愈天數,值得臨床應用。

[1]王 峰.納洛酮輔助治療嬰幼兒重癥肺炎.實用醫學雜志,1998,14(4):267-268.

[2]郭 銳 ,魏春玲,祁正慶.嬰幼兒重癥肺炎并發彌漫性血管內凝血 58例臨床分析.中國實用兒科雜志,1995,13(3):163.

[3]楊錫強,易著文.兒科學.第 6版.北京:人民衛生出版社,2004:312-313.

[4]李曉靜,史 宏,徐 鳴.嬰幼兒哮喘高凝狀態及肝素治療研究.中國實用兒科雜志,1999,14(12):732.

[5]馬紅琴,袁志展.小劑量肝素超聲霧化吸入治療小兒肺炎療效觀察.陜西醫學雜志,2003,32(1):64.

[6]胡皓夫.重癥肺炎的抗凝措施及其他治療.中國實用兒科雜志,2000,15(10):592.