保留全瓣下結構的二尖瓣置換術圍手術期療效分析

崔勤濤 付慶林

新鄉醫學院第一附屬醫院（453100）

1 材料與方法

1.1 一般資料

1999年12月至2009年12月在新鄉醫學院附屬第一醫院行二尖瓣單瓣置換術的所有患者病例資料，所有病例在新鄉醫學院附屬第一醫院病案室均有完整的病案記錄。包括個人資料、病史、輔助檢查、術前心功能分級、術前治療情況、手術情況、體外循環情況、重癥監護室（ICU）記錄、術后并發癥發生情況及最后結局。

1.2 入選及剔除標準

入選標準：①二尖瓣單瓣置換患者。②既往無二尖瓣手術史。剔除標準：①合并主動脈瓣、三尖瓣置換患者。②合并先天性心臟疾病而行同期手術者。③合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而行同期手術者。④單純后瓣腱索保留者。按標準共544名患者病例資料入選，按術式不同分為MVRC與MVRP兩組病例，其中MVRC 428例，MVRP 116例。MVRC組按本院常規行瓣膜置換，術中切除瓣膜及瓣下結構，MVRP組于術中保留大部分前、后瓣葉及全部瓣下結構。其后對比分析兩組病例術前基本情況、術中具體情況、術后并發癥發生率及早期病死率。

1.3 統計學處理

據分析均應用SPSS11.0統計學軟件計算，計數資料均用率表示，分析方法采用卡方檢驗。計量資料用±s表示，采用t檢驗或t'檢驗，α＝0.05為顯著性水準。

2 結 果

2.1 術前基本資料

見表1。

術前MVRP組心功能NYHAⅣ、心肌勞損者比例較大，左房、左室內徑也較大，EF、FS值較小，病情偏重。

2.2 術中各情況對比分析

MVRC組和MVRP組轉機時間分別為（67.7±38.2）、（72.2±12.1）分；阻斷時間分別為（39.9±22.4）、（42.1±4.1）分；MVRP組與MVRC組對比，術中觀察指標基本一致（P＞0.05）。

表1 術前基本資料對比分析

2.3 術后MVRP組與MVRC組術后情況對比

見表2。

表2 術后各情況對比分析

MVRP組術后并發癥發生率明顯少于MVR組（P＜0.05）。術后血流動力學MVRP組更穩定（P＜0.05）。MVRC術后死亡19例，其中低心排8例，左室破裂6例，心律失常4例，多器官功能衰竭1例。

3 討 論

MVRP保留了瓣下結構，維持了瓣環-乳頭肌連續性，限制了左室的過度舒張，維持心室收縮的理想形態，使心肌纖維保持一致的收縮幅度，有助于收縮期左室縱軸縮短，增加其整體收縮效率。故術后心功能恢復較快，血流動力學較穩定，多巴胺、腎上腺素血管活性藥物使用較少，低心排血量發生率明顯減低。同時由于左心功能維護較好，既能改善患者的肺淤血癥狀，又可以減少術后氣管插管呼吸機支持時間，從兩個方面減少肺部感染的發生[1]。

左室破裂是二尖瓣置換術后所特有的并發癥，雖然發生率不高，但危害巨大，病死率較高，多數患者因為不能及時建立體外循環，無法修補破裂而死亡[2]。MVRP能減少左室破裂發生。MVRP能更好的維持瓣膜置換患者術后的左心收縮功能，穩定循環，增加冠狀動脈灌注，從而減少心律失常發生。同時MVRP保留了包括乳頭肌在內的瓣下結構，使乳頭肌附著區域的左室壁反常活動減少，并且由于腱索乳頭肌的牽拉保護作用，復跳后左室不會過度擴張，心室中部橫向纖維功能穩定，是MVRP減少術后心律失常發生的另一重要原因。

當然MVRP的廣泛臨床應用也面臨幾大因素的制約。首先左室流出道梗阻及瓣下結構干擾人工瓣功能問題一直困擾著MVRP[3]。多發生于前后瓣下結構同時保留的MVRP。我們追蹤研究顯示，MVRP組術后半年內復查UCG，曾有2例出現瓣膜功能障礙發生，其主要原因為：早期手術技巧及使用單葉國產瓣膜之故，但隨著MVRP技巧的不斷改良及人工雙葉瓣膜的普及，此類問題已大為減少。其次二尖瓣瓣環大小也對MVRP的應用有一定影響。在MVRP中所用人工瓣膜直徑均為27mm或以上，術中探查如瓣環過小，多考慮切除瓣下結構，以免保留之瓣下結構引起人工瓣膜置入困難、影響瓣膜開啟功能。最后保留瓣下結構時，如何保持具有完整張力的瓣下裝置應引以注意。術中腱索乳頭肌張力松弛，瓣下結構可能影響人工瓣活動。張力過高，可影響左心室舒張功能，并且日后還可因張力過高導致腱索斷裂。張力大小如何保持至目前為止還沒有具體指標來決定。本研究雖然未發現此類乳頭肌斷裂并發癥，但我們在選擇保留全瓣時，對于腱索乳頭肌嚴重攣縮、融合的一般不作保留。另外對二尖瓣黏液樣變較嚴重的，一般也不保留瓣下結構，以防腱索斷裂導致嚴重并發癥，并且遠期效果有待考察。

[1] 孫小康,刁明強,郭向東等.保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換術[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,6(2)62-65.

[2] Zhang HJ,Ma WG,Xu JP,et al.Left ventricular rupture after mitral valve replacement: a report of 13 cases[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2006,14(1):26-29.

[3] 楊守國,王春生,丁文軍等.二尖瓣置換術中保留二尖瓣前葉致左心室流出道梗阻一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(1):60-61.