膽囊穿孔46例手術治療

朱曉松 尹堅

云南省昆明市西山區人民醫院（650106）

近年來，隨著老齡化程度的提高，老年性膽囊疾病逐漸增多，故膽囊穿孔率也日益升高[1]。膽囊穿孔通常多并發于急性膽囊炎、膽石癥以及少數膽道蛔蟲病[2]，其臨床表現相對復雜，明確診斷較為困難。昆明市西山區人民醫院于2006年9月至2010年3月期間共收治46例膽囊穿孔患者。現將其手術治療效果及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月至2010年3月期間，昆明市西山區人民醫院收治的46例急性膽囊穿孔患者中男性14例，女性32例；年齡為43～78歲，60歲以上者共24例，占52.2%，平均年齡為64.3歲；其中既往有膽囊結石病者28例，慢性膽囊炎12例，無明顯病史者6例。同時伴糖尿病者8例；伴發高血壓者4例；伴發冠心病者2例；同時合并慢性支氣管炎者1例。

1.2 臨床表現

發病24h內就診者31例；發病24～48h就診者15例。所有患者均出現不同程度的腹痛、腹脹、伴惡心、嘔吐等癥狀?；颊唧w溫37.5℃以下者38例，38.1～39.0℃者6例，39.0℃以上者2例。其中彌漫性腹膜炎者24例，局限性腹膜炎者22例。46例患者中9例臨床癥狀有右側腰腹部酸脹，血淀粉酶檢查見升高，懷疑為急性胰腺炎；8例腹脹明顯，查體見氣過水音，行X線腹部平片提示有氣液平面，疑為腸梗阻；10例出現右下腹轉移性疼痛，且上腹部疼痛減輕，考慮為急性闌尾炎；12例患者腹痛加劇，且有中毒性休克的臨床表現，行B超檢查結果顯示可能為膽囊穿孔；7例上腹疼痛伴右下腹轉移，行B超檢查提示膽囊周圍積液，可能為胃十二指腸潰瘍穿孔所致。血常規檢查見白細胞超過10×109/L者43例，其中超過20×109/L者9例。

1.3 治療及手術方式

所有患者均采取手術治療。有B超結果顯示為膽囊穿孔者均行急診手術治療，其余病例則經病例討論及進一步B超、CT定位穿刺抽液明確診斷為膽囊穿孔后行手術治療。其中行膽囊摘除術29例；膽囊切除且手術中行膽道造影者7例；膽囊切除同時探查膽總管、T管引流者5例；膽囊部分切除術5例。術畢根據腹腔污染程度均行腹腔沖洗且常規放置引流管引流。

1.4 統計學分析方法

研究所得結果采用SPSS13.0進行統計描述。

2 結 果

2.1 手術后治療情況

如表1所示，46例患者中治愈39例，治愈率為84.8%；死亡7例，其中死于多器官功能衰竭者4例；死于心力衰竭者3例。

表1 手術后治療情況

2.2 手術后并發癥

術后存活病例中，發生手術切口裂開2例，給予重新縫合后治愈；術后發生切口感染者6例，肺部感染者3例，均經積極治療后痊愈。

3 討 論

近些年，膽囊穿孔尤其是老年人膽囊穿孔發生率有所上升。膽囊容易發生穿孔與其本身的解剖結構有關。膽囊屬于一個盲袋臟器，其膽囊動脈又屬于終末動脈，幾乎無側支循環[3]。因而當膽囊結石阻塞膽囊管或頸部時，可導致膽囊梗阻，膽囊內壓力升高而至膽囊腫大、膽囊壁壓力增加；同時膽囊炎性感染將導致膽囊纖維化、膽囊彈性降低，粘膜吸收功能降低甚至消失[4]，從而進一步導致膽囊壁壓力增加，血液循環流動受阻而至血液供應不足，從而引起膽囊缺血壞死、穿孔。在本研究中既往有結石病史及膽囊炎者后發生穿孔者達40例之多。

其次，本研究中60歲以上者共24例，占52.2%，故可推斷出老年人膽囊穿孔多見，為發生膽囊穿孔的高危人群。這與老年人通常伴發有多種內科疾病，多數存在不同程度的動脈粥樣硬化，膽囊動脈也不例外，故容易引起膽囊血供不足，缺血壞死穿孔。并且，老年人通常對痛覺相對遲鈍，對炎性疼痛刺激定位相對不準確，故在發病早期通常對病情不能準確訴說，而延誤診斷。從本研究來看，老年人急性膽囊穿孔還具有如下特點：①患者病程相對長，且反復發作。②癥狀相對較輕，體征通常不典型。③易發生中毒性休克。故在臨床實踐過程中，尤其對于老年患者，首先必須要及時控制和糾正患者微循環障礙；其次要及早進行手術。我們通常認為應在確診穿孔后24～48h內進行手術，及時吸除腹腔內毒素和減輕膽汁的化學刺激。并且尤其需要注意的是，治療期間要積極控制好患者高血壓、糖尿病等內科疾病，積極改善患者心肺功能。

膽囊穿孔在臨床實踐中相對少見，多數醫療工作者對此病認識不足，因而容易誤診。比如本研究中有10例出現右下腹轉移性疼痛，且上腹部疼痛減輕，入院時考慮為急性闌尾炎。而實際上可能與膽囊穿孔，膽汁沿結腸旁溝流至右下腹，膽囊壓力釋放而產生上腹疼痛減輕、轉移至右下腹疼痛的臨床表現。此外，臨床上通常根據患者腹痛特點及血尿淀粉酶升高而診斷為急性胰腺炎，而實際上膽汁性腹膜炎也可導致血尿淀粉酶升高。

因此，我們必須重視膽囊穿孔的發病特點，及早通過多種檢查手段明確診斷，及早進行手術治療，從而提高該病的治愈率，減少并發癥發生。

[1] 陳敦德.老年膽囊穿孔外科治療27例分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(7):37-38.

[2] 韓積義,崔自介.腹部外科診斷和鑒別診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2001.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:577-579.

[4] 曠藝生,華金寶.急性膽囊穿孔16例臨床分析[J].當代醫學,2008,6(142):58-59.