保肛重建陰道的后盆腔次全切除術(shù)治療女性T4期直腸癌療效觀察

雷 濤 王戰(zhàn)立 陶青云 李亞平

河南省開封市腫瘤醫(yī)院（475003）

為了提高部分局部晚期直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，開封市腫瘤醫(yī)院自2000年7月至2008年7月篩選了部分女性患者行保留陰道和肛門功能的后盆腔次全切除術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例為開封市腫瘤醫(yī)院自2000年7月至2008年7月收治的侵犯陰道的T4期女性直腸癌患者共29例，年齡24～60歲，平均為47歲。全部病例經(jīng)術(shù)后病理證實均為侵犯陰道的T4期直腸腺癌。腫瘤下緣距肛門4～7.5cm，侵犯陰道不超過周徑1/3。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有29例直腸癌患者中，首發(fā)癥狀多為大便帶血、大便習慣改變、下腹不適，尚有腹痛，乏力和消瘦等，大便帶血為首發(fā)癥狀21例占72.4%，大便習慣改變18例占62.1%，下腹疼痛不適11例占37.9%，間歇性發(fā)熱2例占6.9%。

1.3 輔助檢查

入院后均查CEA、CA19-9、B 超、CT、纖維結(jié)腸鏡、肛門指診、婦科檢查以及其他常規(guī)檢查，均取得病理診斷為：直腸腺癌、陰道侵犯。

1.4 治療

將這些患者隨機分為治療組和對照組。治療組共13例行保留陰道和肛門功能的后盆腔次全切除術(shù)，對照組共16例行傳統(tǒng)的。術(shù)后均給予輔助化療4～8周期，以mayor方案和Folfox6方案為主。

1.5 方法

治療組先游離直腸后方和側(cè)方，處理直腸中動脈后常規(guī)行子宮全切術(shù)，于前穹隆頂部沿宮頸切開陰道至陰道后壁，再沿兩側(cè)向下方縱行切開兩側(cè)陰道壁，距陰道受侵下界1cm處橫行切開正常陰道后壁，組織鉗提起遠側(cè)陰道壁，沿直腸陰道膈繼續(xù)游離直腸前壁，直至提肛肌平面，從而完成腫瘤的游離。然后，在一次性吻合器閉合器支持下常規(guī)進行Dixon手術(shù)。而后重建陰道：將陰道后壁切緣縫合于吻合口以上1cm處腸壁以減輕吻合張力，及防止吻合口處的吻合釘，影響性生活質(zhì)量。將前穹隆處切除縫合固定于距吻合口處約10cm處的腸壁前，即能進一步減少吻合處張力，同時起到陰道延長的作用。陰道前壁展開將兩側(cè)切緣縫合固定于腸壁以再造陰道，經(jīng)“陰道”向直腸兩側(cè)置引流管兩根。

對照組常規(guī)行傳統(tǒng)的后盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)：挖除肛門，切除子宮陰道，乙狀結(jié)腸左下腹造瘺。

2 結(jié) 果

治療組11例術(shù)后性功能滿意，患者尚有性高潮，2例感覺不適排斥性生活。性功能不盡人意的方面主要有性交痛、瘢痕攣縮致性交不適以及心理排斥等；10例肛門功能滿意，不盡人意的方面主要有控便能力差、大便習慣改變等，但1年后基本正常。治療組與對照組的術(shù)后局部復發(fā)率和生存率無明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 T4N1-2M0期的直腸癌不同的治療結(jié)果對比

3 討 論

有5%～10%的原發(fā)性直腸癌確診時病變廣泛，往往累及盆內(nèi)臟器或結(jié)構(gòu)，但尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，這些患者稱為局部進展直腸癌。這類患者，傳統(tǒng)的Miles、Dixon等術(shù)式均無法達到根治性切除的目的，長期以來被視為手術(shù)禁區(qū)，自從1948年Burnshuig首先開展全盆臟器切除術(shù)以來，經(jīng)過眾多學者的不斷改進，如今全盆式后盆腔臟器切除術(shù)日漸成熟，已成為治療局部進展期直腸癌惟一有效并可能獲得根治的手段，5年生存率達20%～50%[1]。

非外科手術(shù)治療的患者平均生存時間僅7個月左右，5年生存率低于4%；如果只作姑息手術(shù)而不作大范圍徹底切除，患者平均僅生存8.9～1 2.4個月，全盆腔臟器切除手術(shù)的優(yōu)越療效顯而易見[2]。

然而全盆式后盆腔臟器切除術(shù)常規(guī)切除肛門改行腹壁造瘺并切除女性患者的生殖器官，給廣大患者術(shù)后的心理健康及生活質(zhì)量造成了嚴重的影響。目前，隨著直腸癌發(fā)病的年輕化，越來越多的患者有強烈的保留肛門及性交功能的愿望。國內(nèi)一項調(diào)查顯示，44%的患者為了保肛到了3家以上的一樣醫(yī)院就診，1/3的患者怕失去肛門功能而推遲就診，從而造成了病情的進展[3]。

盡管目前尚無人對這類女性患者對性功能的訴求進行過調(diào)查，但就筆者的行醫(yī)經(jīng)歷來看，幾乎每一位中青年女性患者對失去性功能都有著強烈的抵觸情緒，80%的患者因此而選擇了非外科手術(shù)治療而無法達到最大療效，所以，在追求最佳療效的同時，如何最大程度的提高廣大患者的術(shù)后生活質(zhì)量就成了擺在所有肛腸科醫(yī)師面前的一道難題。

侵犯了陰道后、側(cè)穹隆部或子宮宮頸的直腸癌有保肛的可能嗎？隨著對疾病認識的深入和醫(yī)療技術(shù)的進步，為侵犯陰道后、側(cè)穹隆部和子宮宮頸的直腸癌保肛提供了理論上和實踐上的可能性。

吻合器技術(shù)越來越廣泛地應用于直腸癌手術(shù)的治療，該方法具有操作簡單、吻合成功率高、能明顯縮短手術(shù)時間、可以適當擴大超低位吻合的范圍（距肛緣3cm）等優(yōu)點，可提高保肛率，而且安全可靠、并發(fā)癥少。Heald教授1982年第一次提出直腸全系膜切除（THE）的概念，1992年報道再次提示低位直腸癌遠端腸管切除范圍＞2cm是安全可行的，并相繼為全世界許多醫(yī)學中心證實。當前國際上認為低位直腸腫瘤遠端腸段的切除以＞2cm為宜。腫瘤的根治度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是影響直腸癌預后的獨立因素。趙東兵等研究發(fā)現(xiàn)，局部復發(fā)是影響低位直腸癌預后的主要因素。這就提示保肛手術(shù)療效和遠期生存率的關(guān)鍵在于降低局部復發(fā)率[4]。

切除部分陰道壁，能否利用殘余的陰道壁、結(jié)腸漿膜和盆底腹膜進行陰道成型和延長，從而保留陰道的功能呢？

根據(jù)先天性無陰道開腹或腹腔鏡手術(shù)中以腹膜代陰道成形的一些成功經(jīng)驗。及腹膜為自體組織，無排異反應，術(shù)后不易發(fā)生感染和壞死及其具有柔軟、潤滑、有彈性、形態(tài)和功能近似正常陰道粘膜等特點，國內(nèi)外一些臨床醫(yī)師在開腹行宮頸癌根治術(shù)時行腹膜陰道延長術(shù)，保證陰道有足夠的長度，使患者術(shù)后能保持正常的性生活[5]。

為了部分解決這一難題，我們從2003年開始認真篩選患者，對一部分符合條件的中青年女性患者進行保留肛門、重建陰道的后盆腔次全切除術(shù)，取得了令人滿意的效果。篩選條件：①年齡＜60歲；②腫瘤下界距肛緣4cm以上；③陰道受侵不超過周徑的1/3；④無一般手術(shù)禁忌。

通過隨訪調(diào)查，這13例患者的中位生存期為39個月，1、3、5年生存率與對照組無顯著差異（P＜0.05），肛門功能滿意率76.9%，性交功能滿意率84.5%。肛門不盡人意的方面主要有控便能力差、大便習慣改變等，再造陰道不盡人意的方面主要有性交痛，瘢痕攣縮致性交不適以及心理排斥等。

本手術(shù)針對T4直腸癌達到了徹底切除腫瘤的目標，同時重建了陰道，保留了陰道的功能，也保留了肛門的功能。雖然目前開展的例數(shù)偏少，具體的效果尚需大標本的進一步驗證，但這一術(shù)式的初步效果令人鼓舞，值得廣大腫瘤科同行共同分享、共同努力和共同驗證。

[1] 傅德良,倪泉興,虞先浚等.胰腺區(qū)域性動脈灌注治療胰腺癌的實驗研究[J].中華醫(yī)學雜志,2002,82(25):371-375.

[2] 趙玉沛.中晚期胰頭癌綜合治療的探討[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(12):526-529.

[3] 羅成華.腸癌患者莫放棄外科治療[J].中國保健營養(yǎng),2004,8(1):18-19.

[4] 李東華,郁寶銘,黃粱等.后盆腔次全切除術(shù)治療女性低位直腸癌273例[J].中華普通外科雜志,2002,17(2):80-81.

[5] 黃懿,黃浩,黃雪坤等.腹腔鏡下腹膜陰道延長術(shù)在早期子宮頸癌根治術(shù)中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,22(11):845-846.