分水嶺腦梗死的臨床探討

周 成

湘潭縣人民醫院神經內科（411208）

分水嶺腦梗死（CWI）是指腦相鄰兩條動脈供血區邊緣帶局限性缺血造成的梗死。由于梗死部位不同，可以出現不同的相應癥狀，約占全部腦梗死的10%左右[1]。為2.6%～16.6%，60歲以上老年人常見，有資料為55.6%[2]。隨著我國人口老齡化，頭顱CT、MRI的廣泛開展，現在已越來越受人們的重視。現將湘潭縣人民醫院自2005年5月至2009年7月根據臨床表現，CT或MRI檢查診斷的53例CWI資料進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組診斷符合第四屆全國腦血管會議修訂的標準，并經頭顱CT或MRI確診。其中男34例，女19例，年齡45～81（平均71）歲。45例為右利手，8例為左利手，急性起病，于發病的2h～15d入院；安靜時發病30例，睡眠中發病15例，活動時發病8例，既往有高血壓病史32例；高脂血癥史24例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史20例，糖尿病史18例，平時血壓偏低30例。

表1 CWI的分類、供應血管、臨床表現、例數

1.2 臨床表現

偏癱25例，偏身感覺障礙20例，失語10例（運動性失語5例，感覺性失語4例，混合性失語1例），視野缺損8例，假性球麻痹1例，意識障礙1例，頭痛8例，嘔吐10例，大發作癲癇1例。

1.3 CT或MRI檢查

病例均做了顱腦CT掃描，30例做了顱腦MRI 檢查。CT顯示CWI梗死灶為低密度改變。皮層梗死多呈楔形，尖端向內，底面向外，皮層下條索狀。病灶位于額頂葉交界區15例，頂枕顳交界區13例，側腦室體旁5例，室上區1例，室后外方6例，側腦室三角部后外方8例，尾狀核頭2例，雙側基底節3例。單側42例，雙側9例。TCD 檢查30例，單側頸內動脈狹窄10例，單側大腦前動脈狹窄8例，雙側大腦中動脈狹窄8例，狹窄6例，雙側頸內動脈狹窄4例，雙側大腦前動脈狹窄4例，單側大腦中動脈閉塞2例。

1.4 輔助檢查

53例患者中，三酰甘油升高9例，膽固醇升高10例，低密度脂蛋白升高15例，血糖升高10例。

1.5 治療

本組常規予改善腦血液循環、抗血小板聚集、腦保護劑等治療。對于低血壓患者予生理鹽水、羥乙基淀粉等擴容升壓治療。

1.6 療效判定

痊愈：運動、感覺、語言、智能完全恢復正常，社會生活能力完全恢復；好轉：運動、感覺、語言、智能明顯改善，部分恢復社會生活；無效：運動、感覺、語言、智能無改善，家庭生活仍需家人幫助。

2 結 果

本組53例經治療后，出院時14例基本痊愈，28例明顯好轉或好轉，11例無效。死亡1例。

3 討 論

3.1 CWI的病因及發病機制

引起CWI的病因及發病機制比較復雜，有些尚不清楚，有的仍在爭論之中。臨床主要表現在以下幾個方面：①全身低血壓，臨床最常見原因是體循環低血壓及低血容量[3]。本組有15例于睡眠中起病，約有56.6 %患者發病時血壓較前水平降低。②頸動脈狹窄或閉塞[4]，此原因常引起單側病變。本組病例26.4%存在此因素。③血管微栓子，是導致CWI，頸動脈粥樣硬化斑脫落的重要栓子來源。本組有37.3%患者存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟附壁血栓可選擇性進入分水嶺區終末血管，從而導致CWI的發生。④后交通動脈的解剖變異[5]。⑤其他：如血小板黏附及凝集亢進、真性紅細胞增多癥、鐮狀細胞病[6]等血液流變學異常，易引起CWI。

3.2 CWI分型及臨床表現

按病灶部位，馮加純[7]將CWI分為皮層前型、皮層后型、皮層上型、皮層下前型、皮層下上型、皮層下外側型。除上述6種外，多數患者患有兩種以上CWI類型即為混合型分水嶺梗死。其中以皮層前型、皮層后型、皮層下前型、皮層下上型最為多見，CWI的研究主要因皮層下前型很少提示大血管狹窄，故主要集中在皮層前、后型及皮層下上型分水嶺梗死的研究上。CWI的臨床表現則主要與損害部位、梗死程度等有關，通過臨床與CT的觀察，各型臨床表現特點主要如下（表1）。

3.3 CWI治療及預后

CWI的治療與其他腦梗死基本相同，主要以內科保守治療為主[8]，但還需注意積極治療引起血壓降低的原發病，擴容藥物主要用羥乙基淀粉，因ICA 狹窄或閉塞病因引起的需行CEA治療；有腦主要動脈嚴重狹窄者需先將血壓降至正常水平。本組53例中除14例因大面積梗死和（或）嚴重并發病療效不理想（死亡1例）外，余患者臨床癥狀均有明顯好轉。

[1] Jorgensen L,Torvik A.Ischaemic cerebrovascular diseases in an autopsy series.2.Prevalence,location,pathogenesis,and clinical course of cerebral infarcts[J].J Neurol Sci,1969,9(2): 285-320.

[2] 王新德,郭玉璞,譚銘勛等.腦血管疾病[M].北京:中國科學技術出版社,993:126-129.

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[4] 隋邦森,趙承寅,陳雁冰等.腦血管疾病MR、CT、PSA與臨床[M].北京:人民衛生出版社,1991:158-159.

[5] 熊安國,張萍,陳鴻梅等.腦分水嶺梗塞20例臨床分析[J].臨床神經病學雜志,1998,11(2):99-100.

[6] 吳偉利.后交通動脈的解剖變異是缺血性腦梗塞危險因素[J].國外醫學:神經病學神經外科學分冊,1995,22(2):106.

[7] 馮加純,饒明俐,劉多三等.分水嶺腦梗塞的CT、臨床及病因研究(附94例報告).中風與神經疾病雜志,1991,8(4):214-216.

[8] 隋邦森,吳恩惠,陳雁冰等.磁共振診斷學[M].北京:人民衛生出版社,1994:285-287.