介入栓塞治療下消化道反復多發性出血1例

路建寬 袁廣勝 杜世珠 鄭玉麗 李小梅

病史摘要

患者女性，77歲。因外傷致腰骶部疼痛伴活動受限3個月入院。入院診斷 腰椎壓縮性骨折，重癥肌無力。患者有重癥肌無力、支氣管哮喘病史3年，自服強的松片10片5毫克/片1年余；半年前曾有黑便史，無嘔血、鮮紅或暗紅血便史。入院后出現消化道大量出血，血小板較低，重癥貧血，營養不良，低蛋白血癥。給予激素減量、靜脈輸垂體后葉素等止血藥物、輸血治療，藥物難以控制止血，出血量逐漸增多(出血量見下表)。遂至介入診療室檢查、治療。

手術及治療經過

患者于2010.3.9日22時行腹部動脈造影術，依次將導管置于腹腔動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影，造影顯示：腸系膜上動脈彌漫性毛細動脈擴張，回腸動脈一分支出血。術后給予腸系膜上動脈留置導管、微量泵持續泵入垂體后葉素、去甲腎上腺素止血。持續泵藥后出血量見下表。2010.3.12日18時行腸系膜上動脈彈簧圈栓塞術。造影顯示：腸系膜上動脈各分支毛細動脈增粗，腸系膜上動脈一回腸支供血區可見對比劑溢出，并片狀異常聚集；在造影期間，該動脈支先后出現四處不同程度的對比劑溢出并異常聚集。將微導管置于腸系膜上動脈出血回腸動脈支遠段，透視監視下將2枚MWCE-18S-3/2-TORNADO(直徑3毫米/2毫米，長度20毫米)彈簧圈置于出血的兩支分支內；再造影對比劑溢出明顯減少。彈簧圈栓塞后靜脈給予去甲腎上腺素，術前術后出血量見下表。

圖1 2010.3.8日造影顯示腸系膜上動脈一回腸動脈分支對比劑外溢及異常聚集

討論

下消化道動脈性出血臨床上缺少有效的精確定位手段，動脈造影是最佳選擇。DSA診斷的直接征象有對比劑外溢、腸腔內的對比劑異常聚集、腸道粘膜顯影等，間接征象有動脈侵蝕性改變、血管痙攣、對比劑排空延緩等。也可以通過判斷導致出血的基礎病變的供血動脈來源進行定位診斷[1]。當出血量達到0.5ml/min以上，即能顯示對比劑外溢征象而明確出血部位。ECT核素掃描在定性診斷方面最敏感，出血量在0.05～0.12ml/min時即可測出，其最大缺點是不能精確定位，對下一步治療的指導意義有限[2]。

動脈栓塞治療的目標是減少出血部位的血流壓力，在不引起組織缺血壞死的前提下形成穩定的血凝塊。與藥物灌注治療相比其優勢在于操作可以迅速完成，無藥物所帶來的不良反應。動脈栓塞治療可以使大多數病人永久性完全止血，少數病例雖不能永久性止血，但能幫助病人度過難關，為手術止血創造條件。大多數學者認為栓塞部位應在末級弓狀動脈吻合以上。強調避免栓塞直動脈，因其間無吻合支，栓塞后極可能導致腸梗死[3-4]。另一種觀點認為，盡管直動脈之間無吻合，但進入腸壁后所發出的分支卻相互吻合形成壁內血管網，造成腸缺血性損傷的主要原因并不是栓塞了直動脈，而是栓塞部位過近，導致較長范圍的腸段缺血，使側支循環不能有效地到達整個缺血區域[5]。

圖2 2010.3.12造影該部位仍有對比劑外溢及異常聚集

表

早期較普遍應用的栓塞物質包括明膠海綿、自體血凝塊、可脫式球囊等，后來逐漸出現了聚乙烯醇微球(PVA)、組織膠、鋼圈、微鋼圈等。鋼圈、微鋼圈療效確切、使用簡便、腸管壞死發生率低，但有時因栓塞不徹底或側支血管形成而需合用明膠海綿[6]。明膠海綿是常用的栓塞劑，其直徑應控制在500～1000μm之間，過小不利于導管注射，過大可損傷腸壁內微血管，引起腸壁壞死[7]。

多數學者認為將導管選擇性地注入腸系膜動脈或它們的分支持續灌注止血藥物。本例患者在2010.3.8日造影后置管行止血藥物持續灌注，患者病情曾有過性好轉；2010.3.12日栓塞后出血量減少但量仍較大，3天后繼續行靜脈持續止血藥物滴注，患者出血量逐漸減少保持在100～550毫升一段時間后，出血逐漸停止。說明單純介入栓塞治療有一定的局限性，應與經導管持續藥物灌注、靜脈滴注等傳統方法相結合。

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